妇产科病历书写[1]PPT资料.ppt

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可不写入院记录各类症状、体征：

各类症状、体征：

明确发生日期（时刻）、地点他科疾病未愈：

他科疾病未愈：

现病史另段述表表格格病病历：

历：

逐项填写，不留空格兰兰黑黑墨墨水水禁禁忌：

忌：

涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴红红墨墨水：

水：

过敏药物、检查阳性结果禁禁忌：

含糊笼统、主观臆断系统、完整的病历系统、完整的病历强强调调主主诉：

诉：

促使促使患者入院的主要症状及持续时间。

患者入院的主要症状及持续时间。

主诉书写三要素：

症状症状+部位部位+时间时间不宜用诊断或检验结果代替症状特殊查体发现疤痕子宫疤痕子宫疤痕子宫疤痕子宫现病史：

现病史：

时间先后：

发生、发展、诊治围绕重点：

流血、疼痛系统询问：

发现伴同症状、免漏阴性体征：

鉴别诊断客观如实：

忌主观揣测、评论分段叙述：

多种疾病（较重要）过去史：

过去史：

疾病已痊愈从简记载疾病未痊愈从实记明较重要伤病归现病史内内容：

容：

一般健康局灶病史传染病史药物过敏预防接种系统查询外伤手术个人史：

个人史：

出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食月经史烟酒嗜好婚姻史毒物接触生育史精神创伤家族史：

家族史：

健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病体格检查：

体格检查：

光线充分体位舒适防止受凉手法轻巧态度和蔼系统全面循序进行重点突出检验及其他检查：

检验及其他检查：

入院前重要检验入院后24h内主要检验小小结结（100300字）简明扼要病史要点阳性结果阴性结果相关检验初步诊断：

初步诊断：

主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它最后诊断：

最后诊断：

确诊日期主治医师审查签名一般资料、主诉、现病史入院病历同既往史：

简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家族史：

可靠性体格检查：

写成一段专科检查：

另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划：

根据初步诊断、订出检查项目、完成日期、治疗方案*主治医师亲自审定、监督实施首次病程记录规定：

首次病程记录规定：

入院入院2h2h内完成内完成摘要记述一般资料摘要记述一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等提出初步诊断提出初步诊断诊断依据诊断依据诊治计划诊治计划注注意：

意：

诊断依据：

重点突出、简明扼要诊断讨论：

诊断讨论：

疑难疾病实习医师不得书写实习医师不得书写一般病程记录规定：

一般病程记录规定：

时时间间危重随时普通每天慢性、病情稳定每周不少1次人人员员住院医师实习医师：

住院医师红笔修改、签名内内容：

主诉病情变化体检及检验重要发现诊治进行情况病情分析增新诊断修改原诊断依据、处理上级医师查房：

列小标题行政领导查房指示家属及单位负责人提供事项一切手术均应有术前讨论（或术前小结）常规工作常规工作BPBP：

正常1次/天2血血RtRt：

入院1次急性发热1次/1-3天慢性发热1次/周化疗2次/周术后2次/周尿尿RtRt：

入院1次发热、肾损2次/周粪粪RtRt：

入院1次类似病历摘要类似病历摘要内内容：

入院情况检查结果入院治疗病情程度出院日期出院诊断出院医嘱医师签名书写要求书写要求高危妊娠写入院记录高危妊娠写入院记录病病史史末次月经开始时期、预产期、孕次、产次临产症状、开始时间及性状早孕反应、胎动开始日期孕早期：

病毒感染？

服用药物？

有害物质？

先兆流产、先兆早产、诊治经过即往疾病月经史、婚姻史：

近亲结婚？

孕产史：

详细情况家庭遗传病史体格检查体格检查（注意：

注意：

高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）腹部：

腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心骨盆：

外测量肛诊：

坐骨棘间径骶骨弧度坐骨切迹尾骨活动先露位置宫颈管消失度宫颈口位置宫口开大数胎膜破否检检验：

验：

转抄孕期检验：

血型、H6、尿pr、乙肝系列入入院院诊诊断：

断：

妊娠周数（周数后加天数：

如妊娠周数（周数后加天数：

如3939+1+1WW）孕次、产次、胎方位、临产否孕次、产次、胎方位、临产否产科异常情况产科异常情况其他科共存病其他科共存病我国目前将下列情况我国目前将下列情况列为列为高危妊娠高危妊娠孕妇年龄小于孕妇年龄小于1818岁或大于岁或大于3535岁岁有异常妊娠病史者：

有异常妊娠病史者：

如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史）如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史）新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天性或遗传性疾病等性或遗传性疾病等孕期出血：

孕期出血：

如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥胎盘早剥妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠合并内科疾病：

如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等母儿血型不合胎盘功能不全过期妊娠骨盆异常骨盆异常软产道异常软产道异常盆腔肿瘤或曾有手术史盆腔肿瘤或曾有手术史胎位异常胎位异常多胎妊娠多胎妊娠羊水过多羊水过多其其它它记录日期记录日期记录日期记录日期2010201020102010年年年年8888月月月月1111日日日日病史陈述者病史陈述者病史陈述者病史陈述者患者本人患者本人患者本人患者本人患者张患者张XXXX，女，女，2626岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第9999中学教师。

因停经中学教师。

因停经3838+2+2周，头痛，头晕周，头痛，头晕33天，加重天，加重44小时，于小时，于20102010年年88月月11日日1111：

2020急诊入院。

急诊入院。

患者末次月经患者末次月经20092009年年1111月月66日，停经日，停经5050天在我院验尿天在我院验尿HCGHCG阳性、阳性、BB超诊断为早孕。

停经超诊断为早孕。

停经2222周来院产前检查，血压周来院产前检查，血压110/70mmHg110/70mmHg，尿蛋，尿蛋白阴性，停经白阴性，停经2626周后产前检查，发现血压高，最高达周后产前检查，发现血压高，最高达140/90mmHg140/90mmHg，平时波动在，平时波动在120-140/70-90mmHg120-140/70-90mmHg，下肢浮肿，下肢浮肿+，经口服降压药，经口服降压药（佩尔地平（佩尔地平40mg40mg，33次次/日）血压可降至正常日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。

下肢浮肿时消时现。

77月月2828日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。

今上午床休息后，稍有好转。

今上午77时头痛、头晕加重，急诊查血压时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg160/110mmHg，下肢水肿（，下肢水肿（+），尿蛋白（），尿蛋白（+），即收入院。

患者），即收入院。

患者平素月经规律，停经平素月经规律，停经4545天时有恶心、呕吐等早孕反应，天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经停经22月反应自然消失，停经月反应自然消失，停经44月左右感有胎动。

停经后无阴月左右感有胎动。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头痛、头晕、心慌病史。

道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

大便正常，小便量少色深。

睡眠尚可。

平平素素身身体体健健康康，55岁岁时时患患“麻麻诊诊”，1010天天痊痊愈愈，否否认认其其他他急急、慢慢性性传传染染病病史史。

生生于于西西安安，77岁岁上上学学，20062006年年大大学学毕毕业业任任教教，曾曾到到过过北北京京、上上海海、武武汉汉、成成都都等等地地，无无血血吸吸史史疫疫水水接接触触史史。

无无烟烟酒酒嗜好。

嗜好。

月月经经史史：

12123-53-528-3028-30，经经量量中中，色色暗暗红红，无无血血块块，无无头头痛。

痛。

2323岁结婚，无流产、早产史。

丈夫岁结婚，无流产、早产史。

丈夫2828岁，体健。

岁，体健。

父父5858岁岁，体体健健。

母母5757岁岁，有有高高血血压压史史55年年，最最高高达达180/120mmHg180/120mmHg。

一一兄兄身身体体健健康康，否否认认家家族族中中有有双双胎胎、畸畸形形及及遗遗传传病病史。

史。

体格检查体格检查体温体温36.536.5，脉搏，脉搏8686次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压力分，血压力70/11070/110mmHgmmHg，身高，身高160cm160cm，体重，体重70kg70kg。

发育正常，营养良好，神志清楚，。

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。

头颅五官查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。

头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，正常，乳头突出。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率心率8686次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部软，肝脾未触及，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。

生肠鸣音正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：

宫高宫高33cm33cm，腹围，腹围105cm105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOALOA，胎心率，胎心率140140次次/分。

估分。

估计胎儿体重计胎儿体重3500g3500g左右。

左右。

肛诊：

宫口未开，宫颈长度为宫口未开，宫颈长度为2cm2cm，硬度中等，先