医保政策解读PPT文件格式下载.ppt

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（第二次住院）方拨款。

超标扣款超标扣款超标扣款超标扣款22、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：

、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：

按单病种和服按单病种和服按单病种和服按单病种和服务项目结算（标准已下发，每个医生必知道）务项目结算（标准已下发，每个医生必知道）务项目结算（标准已下发，每个医生必知道）务项目结算（标准已下发，每个医生必知道）。

出院诊断写。

出院诊断写全，把最重的或服务项目作为第一诊断。

介入或手术的必写，全，把最重的或服务项目作为第一诊断。

介入或手术的必写，转归根据费用填写治愈（临床？

）。

目前规范诊治超标转归根据费用填写治愈（临床？

目前规范诊治超标不扣不扣不扣不扣款款款款。

33、太和区手工医保：

、太和区手工医保：

按单病种和服务项目结算。

按实际统筹拨按单病种和服务项目结算。

按实际统筹拨款，但款，但款，但款，但超标扣款，注意诊断和转归超标扣款，注意诊断和转归超标扣款，注意诊断和转归超标扣款，注意诊断和转归44、石化手工医保：

只有转诊单方可在我院住院，急诊暂自费，、石化手工医保：

只有转诊单方可在我院住院，急诊暂自费，提示提示提示提示33天内回石化开据转诊单，否则自费。

天内回石化开据转诊单，否则自费。

不扣款不扣款不扣款不扣款。

o以上险种均为以上险种均为职工职工基本医疗保险：

在我院首基本医疗保险：

在我院首次起付标准次起付标准600元，以后减半元，以后减半.o在职在职统筹基金报销统筹基金报销80%，退休退休报报90%。

o年度内累计统筹基金最高支付限额年度内累计统筹基金最高支付限额目前为目前为3.8万元万元，超限额后我院不予垫付，超限额后我院不予垫付.由健康保由健康保险公司报险公司报90%不同险种的异同不同险种的异同55、锦州市居民医保：

、锦州市居民医保：

按实际统筹拨款，款，款，款，超标扣款，注意诊断和转归超标扣款，注意诊断和转归超标扣款，注意诊断和转归超标扣款，注意诊断和转归66、开发区居民医保：

、开发区居民医保：

不扣款不扣款不扣款不扣款居民医保居民医保居民医保居民医保:

城市户口、无工作的老、少、残三类人群。

未成年居民在我院首次起付标准未成年居民在我院首次起付标准未成年居民在我院首次起付标准未成年居民在我院首次起付标准400400元，以后减半，统筹基金元，以后减半，统筹基金元，以后减半，统筹基金元，以后减半，统筹基金报销比例报销比例报销比例报销比例55%55%。

成年居民在我院首次起付标准成年居民在我院首次起付标准成年居民在我院首次起付标准成年居民在我院首次起付标准600600元，以后减半，统筹基金报元，以后减半，统筹基金报元，以后减半，统筹基金报元，以后减半，统筹基金报销比例销比例销比例销比例50%50%。

年度内累计统筹基金最高支付限额为年度内累计统筹基金最高支付限额为年度内累计统筹基金最高支付限额为年度内累计统筹基金最高支付限额为33万元，超限额后我院不予万元，超限额后我院不予万元，超限额后我院不予万元，超限额后我院不予垫付，而由中华联合财产保险公司承担报销比例为垫付，而由中华联合财产保险公司承担报销比例为垫付，而由中华联合财产保险公司承担报销比例为垫付，而由中华联合财产保险公司承担报销比例为60%60%，最高，最高，最高，最高支付限额为支付限额为支付限额为支付限额为77万元。

万元。

二二77、工伤险：

规范诊治据实结算。

只限工伤部位用药。

否、工伤险：

否则自费或则自费或则自费或则自费或办理双险种办理双险种办理双险种办理双险种88、生育险：

、生育险：

限额结算限额结算限额结算限额结算。

99、新型农村合作医疗：

农村户口。

执行新农合目录。

回新型农村合作医疗：

回当地报销。

必须告知签字当地报销。

必须告知签字1010、商保商保商保商保1111、低保低保低保低保1212、异地医疗异地医疗异地医疗异地医疗1313、离休干部：

执行城镇职工基本医疗保险目录离休干部：

执行城镇职工基本医疗保险目录执行城镇职工基本医疗保险目录。

回执行城镇职工基本医疗保险目录。

回相应机构报销必须告知签字相应机构报销必须告知签字相应机构报销必须告知签字相应机构报销必须告知签字不同险种的异同不同险种的异同二二o不同险种病志首页有标志！

不同险种病志首页有标志！

特别注意超标扣款的四个险种特别注意超标扣款的四个险种o锦州市城镇职工基本医疗保险锦州市城镇职工基本医疗保险（医保医保）o古塔区手工医保古塔区手工医保按均次统筹限额拨款按均次统筹限额拨款o太和区手工医保太和区手工医保o锦州市居民医保锦州市居民医保按单病种和服务项目结算按单病种和服务项目结算三、报销统筹费用的计算方法三、报销统筹费用的计算方法报销统筹费用报销统筹费用报销统筹费用报销统筹费用医疗费总额全自费个人先自付起付医疗费总额全自费个人先自付起付医疗费总额全自费个人先自付起付医疗费总额全自费个人先自付起付标准（门槛费）标准（门槛费）标准（门槛费）标准（门槛费）报销比例报销比例报销比例报销比例经验估测：

经验估测：

报销统筹费用医疗费总额报销统筹费用医疗费总额报销统筹费用医疗费总额报销统筹费用医疗费总额（报销比例报销比例报销比例报销比例1010至至至至20%）20%）单病种和服务项目结算的单病种和服务项目结算的单病种和服务项目结算的单病种和服务项目结算的:

根据统筹费用根据统筹费用根据统筹费用根据统筹费用,最好走单病种最好走单病种最好走单病种最好走单病种;

单病种估计超标单病种估计超标单病种估计超标单病种估计超标,寻找服务项目寻找服务项目寻找服务项目寻找服务项目（病志必有记录病志必有记录病志必有记录病志必有记录）单病种统筹拨款单病种统筹拨款单病种统筹拨款单病种统筹拨款=统筹标准违规统筹标准违规统筹标准违规统筹标准违规（超医嘱用药、非医保费超医嘱用药、非医保费超医嘱用药、非医保费超医嘱用药、非医保费用计入医保用计入医保用计入医保用计入医保）四、临床工作注意的问题四、临床工作注意的问题、首先明确病人的性质（属何险种？

）首先明确病人的性质（属何险种？

）问、看问、看、填写医保告知书（急诊的先抢救）、填写医保告知书（急诊的先抢救）、任何险种都要因病施治、合理用药、合理检查。

、任何险种都要因病施治、合理用药、合理检查。

、诊治中（非甲类药品、诊疗项目等）时刻执行告知规、诊治中（非甲类药品、诊疗项目等）时刻执行告知规定，否则病人有权拒付款，由主管医生赔付。

定，否则病人有权拒付款，由主管医生赔付。

电脑标识自付比例：

为甲类，全报销，不需告知；

0.05;

0.10;

0.15;

0.2;

0.30;

0.40为乙类，告知后家属或患者同意签字后方可应用（抢救除外，后补）为丙类，全自费，必须告知签字后方可应用（抢救除外，后补）四、临床工作注意的问题四、临床工作注意的问题新农合新农合：

无“农”字标识的必告知签字后方可应用工伤、生育险工伤、生育险：

告知标识为“”的和非工伤部位和非生育相关项目（举例）双险种。

o注意具有特殊适应症的双库药物告知：

如前列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等o离休干部离休干部：

只需告知基本医疗保险目录中药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元千元以上的诊疗部分）四、临床工作注意的问题四、临床工作注意的问题、费用合并问题：

、费用合并问题：

当天费用或当天未出结果的予以合并，无24小时概念。

我院未开展的项目一律不能变相合并。

如64排CT、PET-CT.建议临床医生把好本关，否则违反政策且无形中增加我院统筹费用。

四、临床工作注意的问题四、临床工作注意的问题、转科问题：

提前电话经审核室审核。

、转科问题：

不同病种不同病种：

总费用超过1500元、病程大于等于3天，必须结帐出院，暂自费入住。

由下一科办理重复住院，用同一住院号。

夜间、休息日：

先挂着不结，用新住院号住下一科。

由一外医务人员协助办理，不要延误诊治。

注意注意：

消化道出血和病因；

糖尿病和并发症；

心内造影和搭桥；

透析和血管造瘘；

肿瘤手术和放化疗；

其他科转ICU只要能找出两个病。

尤其注意扣款的四个险种。

铁保：

09年度内不需15天间隔，持卡即可入出。

尽量办转科同