学生特殊体质调查表Word文件下载.doc

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时间：

2017年9月日

回执

学校：

贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：

。

家长签名：

时间：

2017年9月日

学生特殊体质调查表

学生姓名

所在班级

家庭固定电话

家庭详细地址

特殊体质登记表

名称

身体状况

名称

心脏病

血液病

软骨病

哮喘

胃病

易流鼻血

糖尿病

癫痫

肝炎

肾脏病

疝气

肺结核

肿瘤部位

过敏部位

肢体残障部位

曾经骨折部位

曾经开刀部位

其他

您孩子不宜参加的学校活动有

学生需紧急送医时，是否有指定医院？

如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急情况下信息联络表

联系人

手机号码1

手机号码2

家庭电话

办公室电话

备注

父亲

母亲

（其他联系人）

注：

1、联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2、若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。