基线问卷新Word文件下载.doc
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民族：
①汉族②少数民族______________族
5.
婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
6.
文化程度：
①文盲半文盲②小学③初中④高中/中专/技校⑤大专及以上
7.
职业：
①机关、企事业单位管理者（领导）②个体工商户
③专业技术人员（如医生、教师、律师、工程师等）④商业、服务业人员
⑤办事人员（普通公务员、公司职员等）⑥非农业户口的工人
⑦农业劳动者（包括农民、林业工人、牧民和渔民）⑧城市务工的农民
⑨离退休⑩临时工或下岗人员
⑪警察和军人⑫其他_____________________
家庭情况
8.
您家常住常住人口＝现有常住人口＋暂时外出人口（不超过半年）。
即长期（超过1年）居住在当地的居民。
人口数为人
9.
您家外出务工人数为人
10.
您家房屋类型是：
①楼房②砖瓦平房③土棚土坯平房④其它_________
11.
您家实际生活住房建筑面积约平方米
12.
您家饮用水来源是：
①自来水②井水③河水④雨水收集⑤其它_________
13.
您家人使用的厕所类型是：
①家用厕所（内）②家用厕所（外）③公共厕所
14.
您家去年人均纯收入纯收入：
是指在农村常住居民家庭总收入中，扣除生产、非生产性经营费用支出、缴纳税款、上交集体承包任务金额以后，剩余的可直接用于生产性、非生产性建设投资、生活消费和储蓄的那部分收入。
是：
①5千以下②5千-1万③1万-5万④5万-10万⑤10万以上
15.
您家去年人均支出：
①5千以下②5千-③1万-④5万-⑤10万以上
16.
支出中，药品、医疗服务及用品支出占：
①20%以下②30%-③50%-④80%以上
17.
您的家庭情况是:
①贫困户②低保户③两者都是④都不是
18.
去年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？
①是②否
健康状况
19.
您认为您目前的健康状况如何？
①很好②好③一般④差⑤很差
20.
您是否患有慢性疾病？
①高血压②糖尿病③脑中风④冠心病⑤高脂血症
⑥慢阻肺（包括哮喘，慢性支气管炎、支气管扩张）⑦颈椎病
⑧腰椎病⑨肝胆疾病⑩其他⑪无任何疾病（跳转到题22）
21.
有无治疗？
①有，平均每月花费__________元
②无，原因是：
（可多选）
a自感病轻没有必要b交通不便c经济困难d无有效治疗措施e其它
22.
您的直系亲属（爷爷奶奶、外公外婆、父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况（经医生确诊，可多选）
①高血压②糖尿病③脑中风④冠心病⑤高脂血症
⑥慢阻肺（包括哮喘，慢性病支气管炎、支气管扩张）⑦无上述疾病
23.
去年，您是否做过健康体检？
①是②否（跳转到题27）
24.
若做过，那您在何处做的？
①私人诊所②村卫生室或卫生服务站③乡镇卫生院④县级医院⑤其它
25.
有无发现疾病？
①有②无（跳转到题27）
26.
若发现了疾病，是什么？
⑧腰椎病⑨肝胆疾病⑩其他
患病治疗情况
27.
最近2周内您是否患病？
①是②否（跳转到题36）
28.
所患病疾病名称是
29.
因该病伤休工（休学）了多少天？
（天）（无休工/休学，则填0）
30.
患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？
①是②否（跳转到题35）
31.
如果治疗过，您采用什么方式：
①自我医疗（跳转到题36）②找医生治疗③自我医疗和看医生
32.
如果就诊，就诊的机构是？
①私人诊所②村卫生室或卫生服务站③乡镇卫生院④县级医院 ⑤其它
33.
是否住院治疗？
①是，住了__________天院②否
34.
该次看病一共花费____________元，报销了__________元或______%
35.
如未治疗，最主要的原因是什么？
①自感病轻②经济困难③无时间④交通不便
⑤服务差⑥无有效措施⑦其他___
36.
过去一个月，您有需要看病但没去医院的情况吗？
①是②过去一个月没有生病（跳转到题38）
37.
如果过去一个月有“需要看病而未去看医生”的情况，主要原因是：
①自感病轻②经济困难③无时间④交通不便
⑤服务差⑥无有效措施⑦其他_______
38.
去年，您是否因病或受伤住过院？
①是②否（跳转到题43）
39.
住院原因是：
①受伤②冠心病③糖尿病④脑中风⑤呼吸系统疾病
⑥肿瘤⑦肝胆疾病⑧其他
40.
去年最后一次在哪住的院？
①乡镇卫生院 ②县级医院 ③省级医院 ④其它
41.
去年住院一共花费____________元，住了_____天，报销了__________元或______%（没有花费或不能报销均填0，并跳转到题43）
42.
在什么地方报销的？
①乡镇卫生院②县级医院③其它___________________。
主动和被动健康管理
43.
您知道自己的身高吗？
①知道大约厘米②不知道
44.
您知道自己的体重吗？
①知道大约公斤②不知道
45.
您知道自己的腰围吗？
①知道大约厘米（1尺等于33.3厘米）②不知道
46.
您知道体质指数（BMI）吗？
①知道②不知道
47.
您知道自己的血压吗？
①知道大约/mmHg②不知道（跳转到题55）
48.
您最近一次测量血压的时间？
①7天内②1个月内③6个月内④12个月内
⑤12个月以前⑥从来没有测过血压（跳转到题55）⑦记不清
49.
您是否曾被医生诊断过高血压？
①是②否（跳转到题55）
50.
您有没有采取措施来控制血压？
①有②没有（跳转到题53）
51.
您采取了哪些措施来控制血压?
（可多选）
①按医嘱服药②有症状时服药③控制饮食
④运动⑤血压监测⑥其他
52.
最近2周，您是否服用了降压药？
①是②否
53.
在过去的12个月里，基层卫生服务机构的医生是否为您测量过血压？
①是，一年测量了次②否③不知道
54.
过去12个月里，基层医疗卫生机构的医生是否针对您的高血压病提供指导（可多选）
①药物治疗②饮食③身体锻炼④戒烟
⑤限制饮酒⑥其他⑦从来没有指导过
55.
您知道自己的血糖吗？
①知道大约mmol/L②不知道
56.
您最近一次测量血糖的时间？
⑤12个月以前⑥从来没有测过血糖（跳转到题62）⑦记不清
57.
您是否曾被医生诊断过糖尿病？
（不包括妊娠期糖尿病）
①是②否（跳转到题60）
58.
您有没有采取措施来控制血糖？
①有②没有（跳转到题62）
59.
您采取了哪些措施来控制血糖?
①口服药②胰岛素注射③控制饮食
④运动⑤血糖监测⑥其他
60.
61.
62.
您有没有被医生诊断为血脂异常？
①有②没有（跳转到题64）
63.
您采取了什么措施来控制血脂？
①按医嘱服药②控制饮食③运动④血脂监测⑤其他
64.
在过去的12个月里，您是否发生过脑卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等）？
①是②否
65.
在过去的12个月里，您是否发生过心肌梗死？
①是②否
66.
您是否患有慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）？
67.
您是否患有哮喘？
68.
您知道慢性病高风险人群的标准慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：
①血压水平130-139/85-89mmHg；
②现在吸烟者；
③空腹血糖水平为6.1≤EBG<
7.0mmol/L；
④血清总胆固醇水平为5.2≤TB<
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