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1、民族：汉族 少数民族 _族5.婚姻状况： 未婚 已婚 离异 丧偶 6.文化程度： 文盲半文盲 小学 初中 高中/中专/技校 大专及以上7.职业：机关、企事业单位管理者（领导） 个体工商户 专业技术人员（如医生、教师、律师、工程师等） 商业、服务业人员 办事人员（普通公务员、公司职员等） 非农业户口的工人 农业劳动者（包括农民、林业工人、牧民和渔民） 城市务工的农民 离退休 临时工或下岗人员 警察和军人 其他 _家庭情况8.您家常住 常住人口现有常住人口暂时外出人口（不超过半年）。即长期（超过1年）居住在当地的居民。人口数为 人9.您家外出务工人数为 人10.您家房屋类型是： 楼房 砖瓦平房 土

2、棚土坯平房 其它_ 11.您家实际生活住房建筑面积约 平方米12.您家饮用水来源是： 自来水 井水 河水 雨水收集 其它_13.您家人使用的厕所类型是： 家用厕所（内） 家用厕所（外） 公共厕所 14.您家去年人均纯收入 纯收入：是指在农村常住居民家庭总收入中，扣除生产、非生产性经营费用支出、缴纳税款、上交集体承包任务金额以后，剩余的可直接用于生产性、非生产性建设投资、生活消费和储蓄的那部分收入。是：5千以下 5千-1万 1万-5万 5万-10万 10万以上15.您家去年人均支出： 5千以下 5千- 1万- 5万- 10万以上16.支出中，药品、医疗服务及用品支出占：20%以下 30%- 50

3、%- 80%以上 17.您的家庭情况是: 贫困户 低保户 两者都是 都不是18.去年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？是 否健康状况19.您认为您目前的健康状况如何？ 很好 好 一般 差 很差20.您是否患有慢性疾病？ 高血压 糖尿病 脑中风 冠心病 高脂血症 慢阻肺（包括哮喘，慢性支气管炎、支气管扩张） 颈椎病 腰椎病 肝胆疾病 其他 无任何疾病（跳转到题22）21.有无治疗？有，平均每月花费_元 无，原因是：（可多选）a自感病轻没有必要 b交通不便 c经济困难 d无有效治疗措施 e其它22.您的直系亲属（爷爷奶奶、外公外婆、父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况（经医生确诊，可多选）高血压

4、 糖尿病 脑中风 冠心病 高脂血症 慢阻肺（包括哮喘，慢性病支气管炎、支气管扩张） 无上述疾病23.去年，您是否做过健康体检？ 是 否（跳转到题27）24.若做过，那您在何处做的？私人诊所 村卫生室或卫生服务站 乡镇卫生院 县级医院 其它25.有无发现疾病？ 有 无（跳转到题27）26.若发现了疾病，是什么？腰椎病 肝胆疾病 其他 患病治疗情况27.最近2周内您是否患病？是 否（跳转到题36） 28.所患病疾病名称是 29.因该病伤休工（休学）了多少天？ （天）（无休工/休学，则填0）30.患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？ 是 否（跳转到题35）31.如果治疗过，您采用什么方式：自我医

5、疗（跳转到题36） 找医生治疗 自我医疗和看医生32.如果就诊，就诊的机构是？私人诊所 村卫生室或卫生服务站 乡镇卫生院 县级医院 其它33.是否住院治疗？是，住了_天院 否34. 该次看病一共花费_元，报销了_元 或_%35.如未治疗，最主要的原因是什么？ 自感病轻 经济困难 无时间 交通不便 服务差 无有效措施 其他_ 36.过去一个月，您有需要看病但没去医院的情况吗？是 过去一个月没有生病（跳转到题38） 37.如果过去一个月有“需要看病而未去看医生”的情况，主要原因是：自感病轻 经济困难 无时间 交通不便 服务差 无有效措施 其他_ 38.去年，您是否因病或受伤住过院？ 是 否（跳转到

6、题43） 39.住院原因是：受伤 冠心病 糖尿病 脑中风 呼吸系统疾病 肿瘤 肝胆疾病 其他 40.去年最后一次在哪住的院？乡镇卫生院 县级医院省级医院其它41.去年住院一共花费_元，住了_天，报销了_元 或 _% （没有花费或不能报销均填0，并跳转到题43）42.在什么地方报销的？ 乡镇卫生院 县级医院 其它_ 。主动和被动健康管理43.您知道自己的身高吗？ 知道 大约 厘米 不知道44.您知道自己的体重吗？ 知道 大约 公斤 不知道45.您知道自己的腰围吗？ 知道 大约 厘米（1尺等于33.3厘米） 不知道46.您知道体质指数（BMI）吗？ 知道 不知道47.您知道自己的血压吗？ 知道 大

7、约 / mmHg 不知道（跳转到题55）48.您最近一次测量血压的时间？7天内 1个月内 6个月内 12个月内 12个月以前 从来没有测过血压（跳转到题55） 记不清 49.您是否曾被医生诊断过高血压？ 是 否（跳转到题55）50.您有没有采取措施来控制血压？ 有 没有（跳转到题53）51.您采取了哪些措施来控制血压? （可多选）按医嘱服药 有症状时服药 控制饮食 运动 血压监测 其他52.最近2周，您是否服用了降压药？ 是 否53.在过去的12个月里，基层卫生服务机构的医生是否为您测量过血压？是，一年测量了 次 否 不知道 54.过去12个月里，基层医疗卫生机构的医生是否针对您的高血压病提供

8、指导（可多选）药物治疗 饮食 身体锻炼 戒烟 限制饮酒 其他 从来没有指导过55.您知道自己的血糖吗？ 知道 大约 mmol/L 不知道56.您最近一次测量血糖的时间？ 12个月以前 从来没有测过血糖（跳转到题62） 记不清 57.您是否曾被医生诊断过糖尿病？（不包括妊娠期糖尿病） 是 否（跳转到题60）58.您有没有采取措施来控制血糖？ 有 没有（跳转到题62）59.您采取了哪些措施来控制血糖?口服药 胰岛素注射 控制饮食 运动 血糖监测 其他60.61.62.您有没有被医生诊断为血脂异常？ 有 没有（跳转到题64）63.您采取了什么措施来控制血脂？按医嘱服药 控制饮食 运动 血脂监测 其他 64.在过去的12个月里，您是否发生过脑卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等）？是 否65.在过去的12个月里，您是否发生过心肌梗死？ 是 否66.您是否患有慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）？67.您是否患有哮喘？68.您知道慢性病高风险人群的标准慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1EBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2TB