关于失眠的调查问卷Word文档格式.doc
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以下问题除特别标注外均为单项选择,请在□内打钩,谢谢配合。
年龄:
性别:
专业:
年级:
(填写)
1您最近一个月里失眠过吗?
□失眠过□没失眠过(恭喜你,你的睡眠很理想,请结束问卷,感谢你的参与!
)
2您失眠的频率是?
□一个月3次以下□一个月3-5次□一个月6-10次□一个月11-15次甚至更多
3您每天一般几点上床休息?
□9点~10点□10点~11点□11点~12点□12点~1点□1点以后
4您上床休息后一般多久才能入睡?
□5分钟内□5-15分钟内□15-30分钟内□30-60分钟□1小时以上
5您一般睡眠时间是多长?
□4小时内□4-6小时内□6-8小时内□9小时以上
6您的睡眠习惯规律吗?
□很规律,每天按时作息□不定,某段时间比较规律□很不规律,每天作息的时间都不定
7您觉得失眠会不会影响您明天的工作和学习?
□没影响,正常生活□有一点影响,会令精神不集中□影响很大,完全不能正常工作
8您觉得失眠后第二天您的身体状况怎么样?
□很疲劳,全身沉□感觉疲劳,明显不适□稍感疲劳不适□无疲劳感,和平时相似
□无疲劳感,比平时更好
9您觉得失眠后第二天您的情绪状况怎么样?
□情绪很坏□情绪稍差□情绪一般□头脑清醒,和平时相似
□神清气爽,比平时更好
10您是如何看待一个人失眠的?
□挺正常的,每个人都会有失眠的时候□如果是因为某些外在因素导致失眠,可以理解
□不正常,失眠就代表你的睡眠质量差,需要立刻改善你的睡眠质量
11您平时上网有没有习惯性的浏览关于睡眠方面的信息?
□有□没有
12您是否愿意一直尝试不同的方法来解决失眠问题?
□愿意一直尝试不同方法并持之以恒□愿意尝试几种方法,没效果就放弃尝试□不愿意试
13您睡前半小时一般会做些什么(多选)
□做运动□吃东西或喝东西□打游戏□听歌□玩手机□写日记□什么都不做
□其他(请注明)
14您失眠后一般会做什么?
(多选)
□立刻尝试入睡□玩手机或和朋友聊天□数羊或数星星□起床走走
15您认为失眠的原因有哪些?
□感情问题□身体原因□睡眠质量不高□噪音等外界因素影响□睡眠习惯的影响
16您觉得以下哪些办法可以对付失眠?
□睡前喝杯热牛奶□睡前热水泡脚□带隔音耳塞睡觉□睡前给自己一些心理暗示
□坚持跑步锻炼□听轻松的音乐□数羊或数星星□安眠药
□其他(请注明)
17您觉得失眠会对您产生什么危害?
(填写)
非常感谢您的配合!
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