健康调查问卷一Word文档下载推荐.docx

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9.您平时是否有锻炼的习惯？

10.您最近是否遇到过以下其中情况吗？

多选

□疲劳多（浑身无力，容易疲倦）

□活力减退，（如精力不充分，易紧张。

头脑不清醒，思想涣散，头晕头痛，眼睛疲劳视力下降）

□反应能力减退。

（如起立时眼前发黑，睡眠不好，手足发麻）

□适应能力减退（如容易晕车，坐立不安，心烦意乱，经常感冒等）

□没有以上症状。

11.最近哪些情况发生在您的身上？

（免疫系统）多选

□食欲不振、失眠多梦、容易疲劳

□精神不振，记忆力衰退

□容易患上感冒或其他疾病，如各种传染病

□患病后病程长，难以治愈，手术后伤口愈合慢

□畏寒肢冷,手脚发凉

□无以上情况

12.您或您家族是否有高血压？

13.您或您家族是否有高血脂？

14.您或您家族是否有高血糖？

□是□否

15.您或您家族是否有高血粘？

□是□否

16.您是否有高尿酸？

17.您或您家族是否有以下病史及手术史？

□先天性聋哑□左肾结石术后□右肾结石术后□十二指肠溃疡□风湿性关节炎□药物性聋哑□剖腹探查术后□心肌供血不足

□高脂血症□高血压病史□冠心病史□心绞痛史□心肌梗死史□心□肌炎史□房室传导阻滞史□心房颤动史□预激综合征史□先天性心血病史□甲肝史□乙肝史□“大三阳”史□“小三阳”史□消化性溃疡史□慢性胃炎史□脂肪肝史□胆囊炎史□胆石病史□肝囊肿史□慢性结肠炎史□慢性支气管炎史□支气管哮喘史□支气管扩张症史□肺结核病史□肾炎史□尿路感染史□肾囊肿史□糖尿病史□甲状腺功能亢进症史□痛风病史□风湿热史□高脂血症史□脑梗塞史□脑出血史□窦性心动过速史□阵发性室性心动过速史□全内脏反应□右位心□先天性心脏病术后□肺癌术后□病毒性心肌炎病史□心肌供血不足□肾结石术后□脑萎缩□前列腺增生□胃癌术后□胆囊切除术后□低血压□结肠癌□结肠癌术后□直肠癌术后□心肌梗塞搭桥术后□装置心脏起搏器□肠梗阻术后□肝破裂术后□脾破裂术后□甲亢术后□胃全切除术后□胆囊息肉□肠套叠术后□胃部分切除术后□脾部分切除术后□胰腺癌术后□甲状腺癌术后□甲状腺肿瘤术后□前列腺癌术后□肝癌术后□脑瘤术后□胆囊炎胆石症手术后□心脏支架手术后□胃穿孔术后□胃穿孔修补术后□气胸术后

□加子宫切除术□阑尾手术后□左右侧腹股沟斜疝修补术后□胆囊（胆结石）摘除术后□左右内外踝骨骨折后□痔疮手术后□左右科雷氏骨折后□左右尺骨鹰嘴骨骨折余后□胃全切除术后□胃次全切除术后□乳腺癌根治术后□肝癌根治术后□肠癌根治术后□左右胫骨骨折后□左右锁骨骨折后□甲状腺腺瘤摘除手术后□左右肱骨骨折后□子宫肌瘤术后□卵巢囊肿术后□子宫癌术后卵巢癌术后□脑瘤术后□剖腹产术后□宫外孕术后□输卵管堵塞术后□卵巢畸胎瘤术后□皮肤烫伤□甲亢术后□子宫肌腺瘤术后□手术疤痕□面部烫伤□颈部烫伤□胸部烫伤□先天性心脏病手术后□无特殊

18.请您准确填写您的身高体重;

身高：

体重：

10，您是否出现以下状况？

A疲乏无力，精神不振，反应迟钝

B畏寒肢冷,手脚发凉

C腰酸膝软，腿痛，关节僵硬

D气短懒言，

E口不渴，喜热饮

F脑神经衰退，失眠健忘

G尿清便溏，小便不利，尿频尿急

H舍质淡白

J性功能低下，阳痿早泄

K无以上现象

11，您是否遇到以下状况？

A五心（双手心、双足心、胸口）烦热，出汗

B口干咽燥

C喜冷饮

D神烦气粗

E尿黄

F便干

G舍质红

H无以上状况

12，您是否有以下症状？

A形体消瘦，面色苍白，体质虚弱

B头晕眼花

C心悸失眠

D手足发麻

E舍质淡

F脉细无力

G女性有月经颜色淡且量少的特点，

H闭经，乳腺增生，卵巢囊肿，子宫肌瘤，更年期综合症

I无以上症状

14,以下是常见的早期症状，您最近是否遇到其中的一种或几种？

A血糖高

B出现三多一少，即多引多食，多尿和体重开始减少

C高血压和血脂异常者

D肥胖，尤其是腹部肥胖者

E无以上症状

15，以下是脾胃虚弱的常见现象，您是否遇到？

A胃纳不佳，胃痛

B腹满肠鸣，

C大便溏稀，便秘，便血，尿血

D恶心呕吐

E胃脘冷痛，腹痛

F呃逆暖气，反胃，噎嗝（打嗝）

G吞酸嘈杂，反酸

H无以上现象

16，您是否有以下其中现象？

A持续性消化不良

B原因不明的大便出血或腹泻、便秘交替，原因不明的尿血

C久治不愈的伤口溃疡

D疣或痔明显变化，如颜色加深，体积增大，瘙痒，脱毛，渗透，溃烂，出血等

E乳腺或全身其他部位有可触及的或长期不消的肿块

F胸部闷胀不适，试管内异物感或上腹部疼痛

G耳鸣，听力减退，鼻咽分泌物带血，头痛，颈部肿块

H月经期出血过多，月经期外或绝经后不规律的阴道出血，接触性出血

I持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血

J原因不明的体重持续性减轻

K无以上症状

17，心脏当它出现病变的时候，会有以下症状？

A心律不齐B心脏肥大

C心力衰竭D心悸

E冠心病F高血压心脏病

G风湿性心脏病H心内膜炎

I心肌梗塞J肺心病

K无以上病症

18，肺部病变时会有下列病症？

A哮喘B支气管扩张

C慢性咽喉炎D支气管炎

E咳嗽F过敏性鼻炎

G鼻出血H无以上病症

19，肝胆失调会产生下列症状？

A头目胀痛，面红目赤，易怒

B两乳，小腹，胸等部位出现肿块

C脂肪肝，酒精肝

D甲型肝炎，肝病毒携带者

E乙型肝炎的大三阳或小三阳

F肝硬化，肝商血管瘤

G胸腔胀满疼痛，，腹胀，

H食欲不振，厌食油腻

I便溏，呕吐苦水

J，无以上症状

20，以下是常见的呼吸道问题，请您确认自己最近是否遇到以下症状或疾病？

A慢性支气管炎（经常咳嗽、吐痰，秋冬季节最为剧烈。

痰中粘稠呈黄色），支气管哮喘，支气管炎，气管炎，咽炎

B肺炎，肺结核，肺心病

C支气管扩张，肺气肿（稍一活动就会气短、易头痛、嘴唇指甲发紫、心跳过快、嗜睡、精神恍惚），

D肺燥，背部有红色疙瘩，毒素淤积

E鼻炎（慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎单纯性慢性鼻炎）

F无以上症状或疾病

21，以下是常见的消化系统疾病，您最近是否遇到以下情况/

A慢性胃炎（上腹部疼痛、反酸、暖气、食欲减退）

B胃溃疡、十二指肠溃疡（进食后疼痛减轻、噎气、恶心、吐酸水、呕吐）

C慢性胆囊炎（胃口不佳、怕吃油腻性食物、消化不良、便秘、心窝部闷胀不适、上腹区隐隐作痛），急性胆囊炎（上腹阵发性刀割样绞痛，伴胃痛、发热、恶心、呕吐，甚至黄疸），胆结石

D慢性胰腺炎，（上腹部不适、饱闷、膨胀、疼痛、便秘、消化不良、胃口不佳、体重减轻、营养缺乏，严重时会产生并发症糖尿病、脂肪肝或肝增大）

E溃疡性结肠炎（腹痛、腹泻、泄后腹痛缓解，浓血便。

食欲不振、消瘦），克隆病（腹痛、腹泻、腹肿块、肠梗阻、多数有便秘，少数会有便浓血，部分人有肛瘘肠内瘘）

F脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝硬化（低热、腹胀、食欲减退、严重后出现肝病面容，精神不振、乏力、消瘦、腹水、出血倾向、贫血感性脑病等）

G痔疮和其他肝部疾病。

H肝炎（恶心、呕吐、食欲不振、腹泻腹胀。

小便发黄，甚至深如浓茶，大便变色，甚至变为灰白色。

手掌面充血发红）

I无以上症状。

22，内分泌系统疾病，请确认您没有遇到下列症状？

A糖尿病（少年型，包括消瘦型和重型。

烦渴、多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦、四肢酸软、麻木、腰痛、皮肤或外阴瘙痒、月经失调、便秘、视力减退。

成年型，包括肥胖型和轻型、高血糖和尿糖、部分可能会出现性欲减退、阳痿，但一般不明显），并发症有酮症酸中毒、酮症昏迷、尿路感染、肺结核、周围神经炎、膀胱麻痹、植物神经紊乱，视网膜病变及白内障、动脉粥样硬化，高血压、低蛋白血症、肾微血管病变，维生素缺乏等。

B高血脂症（高胆固醇、高甘油三酯，严重后就会产生动脉硬化，高血压，多种心脑血管疾病）

C骨质疏松、骨质增生

D贫血（供氧不足、面色苍白、倦怠乏力、心慌、头晕及眼花、耳鸣）

E白血病

F甲状腺功能亢进（女性多于男性，神经精神过敏、情绪易激动、心悸、甲状腺肿大、怕热多汗、食量增加而体重减轻。

严重后会产生：

一，甲状腺肿大，即粗脖子病；

二，眼突，眼裂增宽，露眼白，流泪胀痛等；

三，心血管系统症状；

四，神经系统症状）

G乳腺增生（乳房胀痛、乳房肿块，病程长发展缓慢，有时有乳头溢液）

H更年期综合症（常有心慌、出汗、潮热和夜汗、心悸、焦虑、烦躁、抑郁、易怒、易哭、疲乏、皮肤蚁走感，总觉的皮肤上有蚂蚁似地。

出现腰酸背痛是更年期妇女骨质疏松的早期症状）

I无以上现象

23，免疫系统是人身体内最后的防线，请确认您没出现以下现象？

A爱迪生病（身体对应激反应能力降低）

B胰岛素依赖性溶血性贫血（不能产生足够胰岛素，葡萄糖含量增高）

C突眼性甲状腺肿（乏力，苍白、头痛、气喘）

D多发性硬化症（肌肉无力，感觉和语言障碍）

E重症肌无力（肌肉无力和疲劳、脸部肌肉特别明显）

F系统性红斑狼疮（肾、肺和关节的进行性功能丧失）

G艾滋病

H牛皮癣，白癜风，鱼鳞癣，

I癌症、恶性肿瘤（如突然消瘦，某部位发现肿块、疼痛）

J无以上症状

24，循环系统疾病让人很容易联想到与心血管相关的疾病，以下是常见的心脑血管相关的疾病？

A高血压病（血压增高，收缩压大于等于160，舒张压大于等于95。

有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、烦闷、乏力、心悸、失眠、记忆力减退、注意力不集中）（继续恶化就会引发冠心病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、脑溢血、左心室肥大、扩张、进而左心室衰竭形成高血压心脏病）

B冠心病（胸闷胸痛，乏力气促，运动劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、喝酒后出现心绞痛）（冠心病严重的会导致急性心肌梗塞）

C脉管炎（运动后或为运动可发现患肢疼痛，患肢干燥、发亮，呈紫红色或者潮红，汗毛脱落，指甲或趾甲增厚，肌肉萎缩。

晚期，肢端如足趾或足部可出现溃疡或干枯或发黑，