兰州石化827事故分析_精品文档PPT文档格式.ppt

兰州石化827事故分析_精品文档PPT文档格式.ppt

《兰州石化827事故分析_精品文档PPT文档格式.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《兰州石化827事故分析_精品文档PPT文档格式.ppt（30页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

由于从废酸沉由于从废酸沉降槽（容降槽（容77）人孔处用蒸汽人孔处用蒸汽往复泵不上量，往复泵不上量，张龙等三人决张龙等三人决定从废酸沉降定从废酸沉降槽（容槽（容77）底）底部抽油。

部抽油。

废酸沉降槽（容7）在废酸沉降槽（容在废酸沉降槽（容77）放空管线试通过程中，违反含硫污）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废水系统严禁排放废酸性物料的规定，酸性物料的规定，利用地下风压罐的利用地下风压罐的顶部放空线将废酸顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污性废油排入含硫污水系统。

水系统。

酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒。

1717时时1515分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场开展抢救，将受伤人员送往医院抢救。

场开展抢救，将受伤人员送往医院抢救。

其中其中44名名受伤人员在送往医院途中死亡，受伤人员在送往医院途中死亡，11名受伤人员于名受伤人员于99月月11日经抢救无效死亡，日经抢救无效死亡，4545人不同程度的中毒，经济损人不同程度的中毒，经济损失达失达250250多万元。

多万元。

二、事故原因：

烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容77）底部抽油，在废酸沉降槽（容）底部抽油，在废酸沉降槽（容77）放空管线试通）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

这是导致事故发生的直接原因。

井口溢出。

事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。

我们深刻认识到，我们公司在报废装置次原因。

我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。

等方面还存在严重问题。

从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；

操作人员对含酸章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；

操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。

楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。

三、事故教训：

这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将别是部分领导干部没有真正将“安全第一安全第一安全第一安全第一”的思想的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。

同时，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。

同时，对安全生产工作对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不重视程度不够，标准不高，工作不重视程度不够，标准不高，工作不重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严细，管理不严细，管理不严细，管理不严。

事故教训极为深刻。

1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。

炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓可谓不知不会，无知无畏不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能员工没有具备保证安全生产的基本技能。

在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。

管线，导致了事故的发生。

2、制度执行不力，、制度执行不力，“三违三违”行为屡禁不止。

行为屡禁不止。

兰州石化公司固体废弃物管理规定兰州石化公司固体废弃物管理规定、兰兰州石化公司污水管理规定州石化公司污水管理规定及及烷基化装置操作规烷基化装置操作规程程都明确规定，都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。

理。

规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。

不遵守制度，不按科学规律办事，是用鲜血写成。

不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价。

就一定要付出沉重的代价。

烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥，将无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥，将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。

含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。

从中也暴露出公司从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，基层安全管理基础薄弱，“三三违违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。

执行力差的问题。

3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。

、安全监督不到位，不能有效扼止违章。

安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。

暴露出公司安全监督体系没有完全发违章作业者。

暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安全安全监督人员没有能力发现和纠正违章现象监督人员没有能力发现和纠正违章现象。

44、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。

、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。

烷基化车间主任协助施工单位进行污油回收时，烷基化车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。

在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。

同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照批单位，没有按照“谁主管，谁负责谁主管，谁负责”的原则，对的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。

说明公司就批准了酸性废油回收申请。

说明公司管理方式粗管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干部放，管理上存在漏洞，部分领导干部“安全第一安全第一”的思想还没有入心入脑，在安全管理措施上还存在的思想还没有入心入脑，在安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位的现象。

重视不足，落实不到位的现象。

5、变更管理不到位，不能有效规避风险。

、变更管理不到位，不能有效规避风险。

在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。

但存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。

但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容77）底部抽）底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全避免事故的发生。

从中反映出我避免事故的发生。

从中反映出我公司在变更管理上公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。

6、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。

、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。

报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。

但旧烷基化装置于装置出入界区物料管线加堵盲板。

但旧烷基化装置于19981998年长期停车后，没有及时对停车后的装置进行彻底的年长期停车后，没有及时对停车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降工艺处理，致使废酸沉降槽（容槽（容77）内残存反应）内残存反应物未及时处理。

物未及时处理。

同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒酸流程被提前拆除，致使槽内含酸废导致正常的倒酸流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。

这反映出油无法按照正常流程回抽处理。

这反映出