单位工程验收质量核定申请书及相关附表(格式).doc
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××××单位工程
验收质量等级核定申报表
项目名称：
项目法人：
项目负责人：
法人代表：
申报时间：
单位工程验收质量等级核定申报表
致：
（监督机构全称）
××单位工程由××公司承建，××公司负责施工监理。
该单位工程施工质量经施工单位自评、监理单位复核并经我单位认定为合格（或优良），具体评定情况：
该单位工程共××个分部工程，全部合格，其中优良××个，优良率××.×﹪；主要分部工程××个，其中优良××个，优良率××.×﹪。
施工中未发生质量事故（或未发生较大质量事故，一般质量事故已按要求进行处理）。
外观质量得分率××.×﹪。
施工质量检验资料齐全（或基本齐全）。
工程施工期及试运行期，观测资料分析结果符合××标准的要求。
该单位于×年×月×日由我单位主持验收，验收主持人×××，验收质量结论为合格（或优良）。
现申请核定，请予办理。
现场负责人：
项目负责人：
单位负责人：
（项目法人全称、盖章）
年月日
应提交、核查文件和资料目录：
□单位工程验收鉴定书
□单位工程施工质量评定表
□单位工程外观质量评定表
□单位工程施工质量检验与评定资料核查表
□分部工程施工质量验收评定情况汇总表
□各分部工程验收遗留问题处理情况及相关记录
□其他应提交、提供资料（资料名称）
质量监督机构核定意见：
经审核同意××单位工程的验收质量结论，核定质量等级为：
核定人：
项目监督负责人：
监督机构负责人：
（监督机构全称、盖章）
年月日
编号：
××××××工程
××××单位工程验收
鉴定书
××××单位工程验收工作组
年月日
验收主持单位：
法人验收监督管理机关：
宁夏回族自治区水利厅
项目法人（建设单位）：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
主要设备、管材制造（供应）商：
质量监督机构：
宁夏水利水电建设工程质量监督站
运行管理单位：
验收时间：
年月日～年月日
验收地点：
前言
××单位工程由××公司承建，于××年××月××日开工，××年××月××日完工。
经施工单位申请、监理单位审核并提交项目法人同意，××单位工程验收工作组，于××年××月××日对该单位工程进行了验收。
验收工作组由××、××、××、××等单位组成，宁夏水利水电建设工程质量监督站派员列席了验收会议。
验收工作由××（建设单位名称）主持。
验收工作主要依据水利部《水利水电建设工程验收规程》（SL223—2008）等技术标准、经批准的设计文件、施工图纸以及施工合同等。
验收工作组听取了工程参建单位工程建设有关情况的汇报，现场检查了工程完成情况和工程质量，检查了该单位工程所含分部工程验收评定有关文件及相关档案资料。
完成上述工作后，验收工作组召开会议并进行了讨论，形成并通过了××单位工程验收鉴定书。
一、单位工程概况
（一）单位工程名称及位置
单位工程名称：
单位工程位置：
该单位工程位于××市、××县（区）、××乡镇。
（二）单位工程主要建设内容
按照工程设计和实施计划，工程主要建设内容为：
（三）单位工程建设过程
1、开完工时间
该单位工程于×年×月×日开工，×年×月×日完工。
2、施工中采取的主要措施
简述主要施工方案、施工质量及安全保证措施等。
3、设计变更情况
简述涉及该分部工程设计变更的内容、设计变更属性（重大或一般）、设计变更的审批程序等。
4、重大技术问题及处理方案
二、验收范围
本次单位工程验收范围主要包括××、××、…，由××个分部工程
组成，分别为：
1、××分部工程；
2、××分部工程；
3、…
三、单位工程完成情况和完成的主要工程量
（一）单位工程完成情况
该单位工程设计变更（或其他原因）增加了或取消了××工程。
目前，已按设计内容（含设计变更）和施工合同全部完成。
（二）完成的主要工程量
该单位工程合同工程量和实际完成工程量详见下表：
单位工程完成主要工程量情况统计表
序号
项目名称
单位
合同
工程量
实际
完成量
占合同
工程量﹪
备注
1
土方回填
m3
以结算为准
2
土方开挖
m3
以结算为准
3
浆砌石
m3
以结算为准
4
混凝土
m3
以结算为准
…
以结算为准
…
以结算为准
四、单位工程质量评定
（一）分部工程质量评定
该单位工程共划分×个分部工程，均已完成分部工程验收，并报工程质量监督机构进行了核备。
各分部工程质量验收评定情况如下表：
分部工程质量验收评定情况汇总表
序号
分部工程名称
单元工程质量评定情况
分部工程质量等级
合计
其中优良个数
优良
率（%）
重要隐蔽个数
优良
率（%）
施工
单位自评
监理
单位复核
项目法人认定
监督机构核备
（二）工程外观质量评定
该单位工程完工后，由项目法人组织设计、监理、施工及运行管理等单位代表组成单位工程外观质量评定组，在现场对该单位工程外观质量进行了评定。
外观质量应得分××分，实得分××分，得分率为××.×﹪，达到合格（或优良）标准。
（三）工程质量检测情况
1、施工单位自检情况
施工单位自检情况汇总表
项次
检测项目
检测组数
合格组数
合格率（%）
备注
1
水泥
2
粉煤灰
3
外加剂
4
钢筋
5
钢筋焊接
6
砂子
7
碎石
8
混凝土强度
试块
9
混凝土抗冻
试块
10
混凝土抗渗
试块
11
砂浆试块
…
…
2、监理单位抽检情况
监理机构抽检情况汇总表
项次
检测项目
检测组数
合格组数
合格率（%）
备注
1
水泥
2
粉煤灰
3
外加剂
4
钢筋
5
钢筋焊接
6
砂子
7
碎石
8
混凝土强度试块
9
混凝土抗冻试块
10
混凝土抗渗试块
11
砂浆试块
…
…
3、项目法人委托质量检测情况
项目法人委托××检测公司对工程施工质量实施了第三方质量检测，该检测公司出具了质量抽样检测报告。
具体抽样情况详见下表：
项目法人委托质量检测情况汇总表
项次
检测项目
检测组数
合格组数
合格率（%）
备注
1
水泥
2
粉煤灰
3
外加剂
4
钢筋
5
钢筋焊接
6
砂子
7
碎石
8
混凝土强度试块
9
混凝土抗冻试块
10
混凝土抗渗试块
11
砂浆试块
…
…
（四）单位工程质量等级评定意见
单位工程评定为合格时：
××单位工程所含分部工程质量全部合格；施工中未发生质量事故（或质量事故已按要求进行处理）；工程质量外观得分率达到××.×﹪以上；单位工程施工质量检验与评定资料基本齐全；工程施工期及试运行期，单位工程观测资料分析结果符合国家和行业技术标准及合同的质量标准。
单位工程质量等级评定为合格。
单位工程评定为优良时：
××单位工程所含分部工程质量全部合格；其中××.×﹪以上到达优良等级，主要分部工程质量全部优良，且施工中未发生质量事故（或未发生过较大质量事故）；工程质量外观得分率达到××.×﹪以上；单位工程施工质量检验与评定资料齐全；工程施工期及试运行期，单位工程观测资料分析结果符合国家和行业技术标准及合同的质量标准。
单位工程质量等级评定为优良。
五、分部工程验收遗留问题处理情况
（若分部工程验收有遗留问题且已处理时，写“分部工程验收有遗留问题已按要求处理，详见分部工程验收遗留问题处理记录”；若无时，则写“分部工程验收无遗留问题”。
）
六、运行准备情况
（单位工程投入使用验收需要此部分，若非单位工程投入使用验收可略去此部分）
七、存在的主要问题及处理意见
八、意见和建议
九、结论
××单位工程已按批准的设计内容完成；所有部分工程已完成并验收合格；所有分部工程验收遗留问题已处理完毕并通过验收；所有分部工程验收质量结论已由项目法人报质量监督机构进行了核备。
该单位工程质量施工单位自评合格（或优良），监理单位复核合格（或优良），项目法人或建设单位认定合格（或优良）。
经××单位工程验收工作组讨论，同意该单位工程通过验收，验收质量等级为合格（或优良）。
十、保留意见（应有本人签字）
十一、单位工程验收工作组成员签证表（附后）
十二、附件：
分部工程验收遗留问题处理记录
（分部工程验收无遗留问题时可略去此项）
××××单位工程
验收工作组成员签字表
职务
姓名
工作单位
职务、职称
签名
组长
副组长
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
列席
列席
表0.2单位工程施工质量评定表
工程项目名称
施工单位
单位工程名称
施工日期
自年月日
至年月日
单位工程量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
合格
优良
1
10
2
升级会员 