医院二甲评审应知应会内容.doc
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庐山区人民医院
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册
二零一六年八月
目录
第一部分等级医院相关政策……………
第二部分等级医院评审方式……………
第三部分如何应对检查…………………
第四部分公共知识………………………
第五部分医疗管理………………………
第六部分医疗法规………………………
第七部分院感知识………………………
第八部分护理管理………………………
第九部分药事管理………………………
等级医院评审相关政策
一、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员
医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。
由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。
三、等级医院评审的目的、主题、理念
目的:
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题:
质量、安全、服务、管理和绩效。
理念:
以病人为中心。
等级医院评审方式
一、检查方法:
评审标准实施细则逐条检查:
现场查看、人员访谈、明察
暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。
二、管理工具和组织
1、质量管理常用工具与技术:
鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。
2、关于PDCA（戴明循环法则）
PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方
法。
p—PLAN计划：
界定问题，确定改进目标，规划人、事、
物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：
确实执行计划。
C—CHECK检查：
将执行成果与计划中的评估基准进行
比较。
A—ACT处理：
对未达到目标的项目，采取对策进一步
PDCA循环，以达成目标。
若以达成或超越目标，则将
此新对策标准化。
3、医院的院、科两级质量管理组织
（1）院级：
医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。
（2）科级：
科室质量管理小组。
每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。
如何应对检查
一、如何应对检查者的提问：
1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2、只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5、回答问题时可以参照政策：
尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8、要有正面的态度：
即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件审查：
1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置,摆放有序,查阅方便。
2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。
三、迎检准备中对全院职工的要求
1、牢记本人岗位职责。
2、牢记本人岗位相关制度。
3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5、参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班,保持通讯畅通。
8、了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。
9、全员正确掌握灭火器的使用方法,知晓报警、初起火灾的扑救方法。
10、全员正确掌握心肺复苏技术。
11、全员正确掌握手卫生六步洗手法,手卫生依从性≥95%。
12、全部医护人员应掌握相关核心制度。
13、全部医护人员熟悉三基知识。
公共部分知识
一、《二级综合医院评审标准》章节
第一至第六章共63节321条583款标准，其中核心条款共33项。
每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格”。
二、评审结果判定通则
要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要
求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
要
求C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中33项核心条款
要求：
C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。
三、医院评审的周期是多少？
4年一次。
四、我院启动等级医院评审工作的时间是何时？
2015年11月
五、评审工作要求做到哪两个凡事？
答：
凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、评价效果；凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制。
六、我院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么？
答：
宗旨：
人性化、个性化、主动化、超值化，提供满意服务；院训：
诚信、创新、团结、进取；愿景：
打造成现代化、规范化、标准化人民群众最满意的医院；
功能和任务：
主要功能是承担公立医院的社会责任与使命；向辖区提供综合医疗卫生服务；承担全区范围内常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治部分疑难杂症；承担一定的教学、科研任务，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
七、我院的编制床位数是多少？
答：
我院原床位编制230张，实际开放270张。
八、医疗卫生行风建设“九不准”内容？
答：
（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；
（2）不准开单提成；
（3）不准违规收费；
（4）不准违规接受社会捐赠资助；
（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；
（6）不准为商业目的统方；
（7）不准违规私自采购使用医药产品；
（8）不准收受回扣；
（9）不准收受患者“红包”等。
九、医务人员难以谢绝的红包如何处理？
答：
医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者及亲属的“红包”。
收受“红包”应立即退还患者，当时难以谢绝的，必须在24小时内上交医院纠风办（设在宣传科）。
十、医院年度考核分哪四个等级？
答：
分为优秀、合格、基本合格、不合格。
十一、医德考评结果分哪四个等级？
意义如何？
答：
分为优秀、良好、一般、较差。
医德考评等级确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务年限必须延迟1年；医德考评等级确定为较差的人员，其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资。
专业技术职务年限必须延迟2年。
十二、公立医院所承担的政府指令性任务包活哪些？
答：
包括对口支援帮扶、传染病防治、突发事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等。
十三、院务公开的主要渠道有哪几种形式？
答：
院务公开的主要形式有：
职代会、院务公开栏、适时召开的各种会议（院周会、科主任、护士长例会、科会、院内网、医院网站等渠道向员工、社会公开信息。
十四、对内部职工公开内容？
答：
公开内容：
重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况，药品、设备等物资购置，基本建设及房屋修缮，其他支出等情况。
十五、何谓三重一大？
答：
重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
（1）重大决策：
※2015年11月启动二级甲等综合性医院复评工作。
※2016年9月1日医院正式启动城市公立医院改革试点工作，改革主要内容为：
取消药品加成、降低大型设备检查费、提高诊疗费、护理费及手术费等。
（2）重要人事任免：
详见文件
（3）重大工程和重大项目安排：
序号
项目名称
中标单位
中标金额
1
土建工程
中建城开建设集团公司
2061万
2
精装工程
江西省丰溪市政园林建设有限公司
1236万
3
弱电系统
北京泰豪智能工程有限公司
195万
4
整体实验室
江西东硕实验室系统工程有限公司
89万
5
电梯
九江建院电梯维护有限公司
91万
6
中心供氧中心吸引
安徽省天翔医用工程有限公司
73万
7
暖通系统
南昌大学暖通空调工程有限公司
459万
8
CT球管
南昌利百加科技贸易有限公司
63万
9
前列腺等离子电切设备
南京亚维萨医疗器械有限公司
32万
10
超声刀
九江兆洋贸易有限公司
49万
（4）大额资金使用情况：
医院年初经费预算与年度决算。
十六、卫生系统“三好一满意”的内容？
答：
是指服务好、质量好、医德好、群众满意。
十七、医院门诊提供有哪些便民措施？
答：
医院向患者提供有：
导医导诊服务、轮椅、平推车、开水、老花镜；急危重患者有急诊绿色通道，优先就诊，多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者，协助办理入院手续等服务。
十八、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？
答：
医院开设有夜间门诊（内科、外科、小儿内科）；医院门诊实行全年无节假日门诊。
十九、医疗设备操作使用是否有培训？
什么方式？
有否考核?
答：
有，医院所有新进的医疗设备，设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训为主，操作人员考核合格方可使用。
二十、灭火器的使用方法?
将灭火器提至火灾现场，拔出保险锁，一手握住橡胶软管，对准火焰根部：
用力捏下压柄，站在上风方向，左右扫射。
即：
一提、二拔、三握、四压。
二十一、什么叫突发公共事件？
是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。
二十二、火灾的应急处理流程？
（1）报告：
保卫科杨科长（手机：
13970267669），视火情报119；
（2）救援：
扶、抬、背、抱等方式将病人移至安全区；
（3）限制火势：
关闭防火门，防止火势蔓延；
（4）灭火疏散：
火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离，根据现场情况启动消防紧急预案。
严禁使用电梯。
二十三、停电的应急处理流程？
（1）报告：
总务科李科长（手机：
13317028850）或总值班（8251395）；
（
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