关于针对公共场所卫生许可证申请书文档格式.doc
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莱芜市卫生局制
填写说明
1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。
2、本申请书必须打印,文字要求简练、清楚,不得涂改,空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列,装订成册。
6、本申请书一式二份,均用A4纸打印或复印,字体为宋体小四号字。
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
邮政编码
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可证书
原卫生许可证号
申请许可项目
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章)法定代表人(签字)
年月日
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”):
□1、职工名单;
□2、从业人员健康查体合格证明复印件、从业人员卫生知识培训合格证明;
□3、房屋产权证明或租赁证明复印件;
□4、法定代表人或者负责人资格证明(董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件);
□5、卫生管理组织及制度;
□6、基础卫生设施情况;
□7、经营场所平面图和位置图;
□8、公共场所卫生质量检测报告;
□9、预防性卫生监督资料(新建、改建、扩建);
□
(1)建设项目设计卫生审查认可书;
□
(2)建设项目竣工卫生验收认可书;
□10、其它材料:
其他需说明的问题:
收到申请日期:
年月日
监督员签名:
受理日期:
年月日
监督员签名:
现场审核意见:
现场审核人签名:
年月日
法制与审验科意见:
负责人签名:
年月日
卫生监督机构意见:
年月日
卫生行政部门意见:
负责人签名:
年月日
卫生行政部门审批许可项目:
(公章)
年月日
发证日期及编号
发证日期:
年月日
编号:
莱卫环证字()第号
有效期限:
年月日至年月日