关于针对公共场所卫生许可证申请书文档格式.doc

关于针对公共场所卫生许可证申请书文档格式.doc

《关于针对公共场所卫生许可证申请书文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于针对公共场所卫生许可证申请书文档格式.doc（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

莱芜市卫生局制

填写说明

1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。

2、本申请书必须打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列，装订成册。

6、本申请书一式二份，均用A4纸打印或复印，字体为宋体小四号字。

申请单位

经济性质

单位负责人

法人及法人代表

单位地址

电话

职工人数

应体检人数

邮政编码

固定资产（万元）

使用面积

竣工验收认可证书

原卫生许可证号

申请许可项目

申请单位保证书

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人（签字）

年月日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）：

□1、职工名单；

□2、从业人员健康查体合格证明复印件、从业人员卫生知识培训合格证明；

□3、房屋产权证明或租赁证明复印件；

□4、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；

□5、卫生管理组织及制度；

□6、基础卫生设施情况；

□7、经营场所平面图和位置图；

□8、公共场所卫生质量检测报告；

□9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；

□

（1）建设项目设计卫生审查认可书；

□

（2）建设项目竣工卫生验收认可书；

□10、其它材料：

其他需说明的问题：

收到申请日期：

年月日

监督员签名：

受理日期：

年月日

监督员签名：

现场审核意见：

现场审核人签名：

年月日

法制与审验科意见：

负责人签名：

年月日

卫生监督机构意见：

年月日

卫生行政部门意见：

负责人签名：

年月日

卫生行政部门审批许可项目：

（公章）

年月日

发证日期及编号

发证日期：

年月日

编号：

莱卫环证字（）第号

有效期限：

年月日至年月日