最强最新最全2012年医疗、生育、工伤保险制度培训PPT文件格式下载.ppt

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职工医保：

居民医保：

未成年居民、高校大学生、非从业居居民医保：

未成年居民、高校大学生、非从业居民、老年居民。

民、老年居民。

（三）基金（三）基金职工医保：

缴费基数、费率、申报缴费、统筹层次；

缴费标准、申报缴费、统筹层次。

（四）保险责任（四）保险责任符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

保险基金中支付。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

应当从工应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的。

卫生负担的、在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（五）待遇（五）待遇职工医保：

个人帐户统筹待遇个人帐户统筹待遇11、个人帐户：

划拨比例、时间、使用范围、个人帐户：

划拨比例、时间、使用范围状态、年龄状态、年龄划拨比例划拨比例未退休未退休人员人员3535周岁及以下的周岁及以下的缴费工资基数的缴费工资基数的2.9%2.9%3636周岁至周岁至4545周岁的周岁的缴费工资基数的缴费工资基数的3.4%3.4%4646周岁至退休（退周岁至退休（退职）年龄的职）年龄的缴费工资基数的缴费工资基数的4.2%4.2%退休人员退休人员5%5%或或6%6%22、统筹待遇：

门诊统筹待遇住院统筹待遇、统筹待遇：

门诊统筹待遇住院统筹待遇+医疗救助待遇医疗救助待遇（11）门诊统筹待遇：

）门诊统筹待遇：

项项目目规规定定普通门普通门诊统筹诊统筹一个年度内，起付标准统一为每年度一个年度内，起付标准统一为每年度15001500元，最高限额在职人员元，最高限额在职人员35003500元、元、退休（退职）人员退休（退职）人员45004500元、建国前参加革命工作的老工人元、建国前参加革命工作的老工人55005500元以内，元以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，按对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，按70%70%或或50%50%的的比例给予补偿。

比例给予补偿。

门诊慢门诊慢性病种性病种高血压（高血压（、级）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系级）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森病统性红斑狼疮、帕金森病66种，一个年度按一定比例补偿。

种，一个年度按一定比例补偿。

门诊特定门诊特定诊疗项目诊疗项目体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入诊疗、体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入诊疗、XX线计算机体层线计算机体层（CT）（CT）扫描、磁共振扫描扫描、磁共振扫描（MRI）（MRI）、单光子发射计算机断层显象、单光子发射计算机断层显象（SPECT）（SPECT）、彩色多、彩色多普勒超声检查，按普勒超声检查，按70%70%或或60%60%的比例给予补偿。

的比例给予补偿。

门诊特门诊特定病种定病种重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用所发生的费用；

白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术；

白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用；

丙型肝炎在门诊进行干扰素的费用；

丙型肝炎在门诊进行干扰素（含普通和长效）、利巴韦林治（含普通和长效）、利巴韦林治疗的费用疗的费用。

按一定比例补偿。

门诊门诊大病大病尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。

贫血药费。

（22）住院统筹待遇）住院统筹待遇起付标准：

起付标准：

支付比例：

对未退休（退职）人员支付支付比例：

对未退休（退职）人员支付90%90%、退休（退、退休（退职）人员支付职）人员支付95%95%、建国前参加革命工作退休的老工人、建国前参加革命工作退休的老工人支付支付96%96%。

医疗机医疗机构级别构级别第一次第一次住院住院第二次第二次住院住院第三次第三次住院住院第四次及第四次及以上住院以上住院三级三级1000100060060024024000二级二级70070050050020020000一级一级50050040040016016000注：

退休（退职）人员起付标准为上述标准的注：

退休（退职）人员起付标准为上述标准的80%80%（3）医疗救助待遇医疗救助基金对未退休（退职）人员、退休（退医疗救助基金对未退休（退职）人员、退休（退职）人员支付职）人员支付95%95%、建国前参加革命工作退休的老、建国前参加革命工作退休的老工人支付工人支付98%98%。

统筹待遇年最高支付限额统筹待遇年最高支付限额统筹基金：

统筹基金：

1515万元万元救助基金：

上不封顶救助基金：

上不封顶居民医保：

统筹待遇（含门诊、住居民医保：

统筹待遇（含门诊、住院、生育补偿）院、生育补偿）门诊统筹待遇：

普通门诊统筹门诊统筹待遇：

普通门诊统筹、门诊特定病、门诊特定病种种、大病门诊。

、大病门诊。

项项目目规规定定普通门普通门诊统筹诊统筹一个保险年度内，参保人员发生的超过一个保险年度内，参保人员发生的超过200200元至元至12001200元元以内的费用，按以内的费用，按50%50%或或40%40%的比例给予补偿。

门诊特门诊特定病种定病种参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的；

白参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的；

白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用；

按规定给予补偿。

用；

大病大病门诊门诊参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费，费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费，按规定给予补偿。

住院统筹待遇：

医疗机构级别医疗机构级别成年居民成年居民未成年居民和未成年居民和“高校大学生高校大学生”三级三级起付标准为起付标准为600600元元/次，起付次，起付标准以上至最高限额之间由标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付居民医保基金支付70%70%起付标准为起付标准为600600元元/次，次，起付标准以上至最高限起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金额之间由居民医保基金支付支付85%85%二级、一级二级、一级起付标准为起付标准为300300元元/次，起付次，起付标准以上至最高限额之间由标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付居民医保基金支付80%80%起付标准为起付标准为300300元元/次，次，起付标准以上至最高限起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金额之间由居民医保基金支付支付95%95%生育补偿生育补偿对连续参加居民医保满对连续参加居民医保满11年、且不符合享受职年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员，实行生育医疗费用补工生育保险待遇的人员，实行生育医疗费用补助。

保险年度内发生符合计划生育规定的生育助。

保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。

其中，医疗费用，由居民医保基金按规定支付。

其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。

费用纳入普通门诊统筹支付范围。

统筹待遇年最高支付限额统筹待遇年最高支付限额最高限额为最高限额为2020万元万元。

对连续参保缴费满年且继续参保。

对连续参保缴费满年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加增加55万。

万。

（六）管理服务（六）管理服务药品目录和医疗服务项目目录：

甲类药品药品目录和医疗服务项目目录：

甲类药品585585种、种、乙类药品乙类药品21702170种；

甲类医疗服务项目种；

甲类医疗服务项目39683968项、乙项、乙类医疗服务项目类医疗服务项目18951895项、丙类医疗服务项目项、丙类医疗服务项目13451345项。

项。

医保定点医疗机构、定点零售药店：

定点医疗机医保定点医疗机构、定点零售药店：

定点医疗机构构193193家、定点零售药店家、定点零售药店145145家。

家。

刷医保卡结算为主、零星报销为辅的结算模式。

（七）下一步工作（七）下一步工作细化落实细化落实社会保险法社会保险法；

市级统筹：

全市统一医保制度；

门诊统筹：

提高参保人员门诊待遇；

城乡统筹：

居民医保与新型农村合作医疗并轨；

平衡职工医保与居民医保关系。

我市目前相关规定查询我市目前相关规定查询职工医保：

常州人社局官网可查询职工医保：

常州人社局官网可查询“常州市市常州市市本级职工基本医疗保险宣传提纲（本级职工基本医疗保险宣传提纲（20122012年）年）”http:

/二、生育保险二、生育保险

（一）参保范围

（一）参保范围

（二）基金

（二）基金（三）待遇（三）待遇（四）管理服务（四）管理服务（五）下一步工作（五）下一步工作

（一）参保范围

（一）参保范围目前我市参保范围还局限于各类企业。

按照原目前我市参保范围还局限于各类企业。

按照原省劳动保障厅苏劳社医省劳动保障厅苏劳社医2006520065号文件要求，号文件要求，参保范围要调整为本省行政区域内的各类企业、参保范围要调整为本省行政区域内的各类企业、自收自支或企业化管理的事业单位以及民办非自收自支或企业化管理的事业单位以及民办非企业单位及其职工，逐步向有雇工的城镇个体企业单位及其职工，逐步向有雇工的城镇个体工商户及其雇工拓展，并积极探索灵活就业人工商户及其雇工拓展，并积极探索灵活就业人员参加生育保险的途径。

员参加生育保险的途径。

（二）基金

（二）基金缴费基数：

五险合一；

缴费基数：

费率：

0.8%0.8%（原劳动部规定：

费率最高不得超过（原劳动部规定：

费率最高不得超过工资总额的工资总额的1%1%）；

）；

申报缴费：

统筹层次：

县为单位。

（三）待