慢病社区考核标准PPT课件下载推荐.ppt

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对通过门诊服务确诊的辖区内高血压、糖对通过门诊服务确诊的辖区内高血压、糖尿病患者分别纳入社区高血压和糖尿病患尿病患者分别纳入社区高血压和糖尿病患者健康管理，门诊医生和社区医生有辖区者健康管理，门诊医生和社区医生有辖区内慢病患者交接记录。

内慢病患者交接记录。

慢性病筛查（慢性病筛查（1分）分）评分标准评分标准评分标准评分标准门诊日志有血压监测记录项目得门诊日志有血压监测记录项目得门诊日志有血压监测记录项目得门诊日志有血压监测记录项目得0.30.3分，无扣分，无扣分，无扣分，无扣0.30.3分分分分血压首诊监测率达血压首诊监测率达血压首诊监测率达血压首诊监测率达95%95%，得，得，得，得0.250.25分。

每下降分。

每下降11个百个百个百个百分点各扣分点各扣分点各扣分点各扣0.050.05分，扣完分，扣完分，扣完分，扣完0.250.25分为止；

分为止；

无交接记录扣无交接记录扣无交接记录扣无交接记录扣0.20.2分；

分；

发现发现发现发现11例辖区内首诊高血压、糖尿病病例未纳入社例辖区内首诊高血压、糖尿病病例未纳入社例辖区内首诊高血压、糖尿病病例未纳入社例辖区内首诊高血压、糖尿病病例未纳入社区慢病管理扣区慢病管理扣区慢病管理扣区慢病管理扣0.050.05分，扣完分，扣完分，扣完分，扣完0.250.25分为止。

分为止。

慢性病筛查（慢性病筛查（1分）分）考核方法考核方法查看门诊日志血压测量记录；

计算血压监查看门诊日志血压测量记录；

计算血压监测率测率查看交接记录查看交接记录抽查抽查10份辖区内首诊病例，现场复核是否份辖区内首诊病例，现场复核是否纳入慢病管理纳入慢病管理高危人群干预（高危人群干预（1.5分分）工作标准工作标准掌握辖区慢病高危个体数，要求在建档人群中筛掌握辖区慢病高危个体数，要求在建档人群中筛查慢病高危人群，进行登记；

查慢病高危人群，进行登记；

对慢病高危人群营造健康生活方式氛围，配备体对慢病高危人群营造健康生活方式氛围，配备体重秤、重秤、BMI尺、腰围尺、中国居民膳食宝塔等工尺、腰围尺、中国居民膳食宝塔等工具，提供高血压和糖尿病宣传材料各具，提供高血压和糖尿病宣传材料各1-2种；

种；

提供有针对性的干预措施，要求以社区或村为单提供有针对性的干预措施，要求以社区或村为单位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等形式对位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等形式对高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每年至少开展年至少开展2次宣传、次宣传、2次健康讲座。

次健康讲座。

高危人群干预（高危人群干预（1.5分分）评分标准评分标准未开展高危人群筛查扣未开展高危人群筛查扣0.25分，分，无高危人群登记扣无高危人群登记扣0.25分；

无无BMI尺扣尺扣0.1分，无腰围尺扣分，无腰围尺扣0.1分，无中分，无中国居民膳食宝塔扣国居民膳食宝塔扣0.1分，无体重秤扣分，无体重秤扣0.1分，分，缺缺1种宣传材料扣种宣传材料扣0.1分；

1个社区或村少开个社区或村少开展展1次干预活动扣次干预活动扣0.05分，扣完分，扣完0.5分为止。

高危人群干预（高危人群干预（1.5分分）考核方法考核方法查看高危人群登记；

查看高危人群登记；

抽查抽查10份居民健康档案复核是否进行高危份居民健康档案复核是否进行高危人群登记；

人群登记；

查看支持工具和宣传材料，各项干预工作查看支持工具和宣传材料，各项干预工作记录（计划、讲义、宣传单、照片等）。

记录（计划、讲义、宣传单、照片等）。

慢病规范化管理（慢病规范化管理（6分）分）工作标准工作标准工作标准工作标准高血压患者管理率高血压患者管理率高血压患者管理率高血压患者管理率35%35%；

高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率80%80%；

管理人群血压控制率管理人群血压控制率管理人群血压控制率管理人群血压控制率50%50%；

22型糖尿病患者管理率型糖尿病患者管理率型糖尿病患者管理率型糖尿病患者管理率65%65%；

22型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率85%85%；

管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率50%50%；

慢病患者健康档案和随访服务记录表填写要规范。

慢病规范化管理（慢病规范化管理（6分）分）评分标准评分标准评分标准评分标准高血压（高血压（高血压（高血压（22型糖尿病）患者管理率达到型糖尿病）患者管理率达到型糖尿病）患者管理率达到型糖尿病）患者管理率达到35%35%得得得得11分，分，分，分，每下降每下降每下降每下降11个百分点各扣个百分点各扣个百分点各扣个百分点各扣0.050.05分分分分,扣完扣完扣完扣完11分为止；

高血压（高血压（高血压（高血压（22型糖尿病）患者规范管理率达到型糖尿病）患者规范管理率达到型糖尿病）患者规范管理率达到型糖尿病）患者规范管理率达到80%80%得得得得11分，每下降分，每下降分，每下降分，每下降11个百分点各扣个百分点各扣个百分点各扣个百分点各扣0.050.05分分分分,扣完扣完扣完扣完11分为分为分为分为止；

止；

血压（血糖）控制率达到血压（血糖）控制率达到血压（血糖）控制率达到血压（血糖）控制率达到50%50%得得得得11分，每下降分，每下降分，每下降分，每下降11个个个个百分点各扣百分点各扣百分点各扣百分点各扣0.050.05分分分分,扣完扣完扣完扣完11分为止；

高血压（糖尿病高血压（糖尿病高血压（糖尿病高血压（糖尿病）每份随访表有每份随访表有每份随访表有每份随访表有11处填写不规范扣处填写不规范扣处填写不规范扣处填写不规范扣0.0750.075分，分，分，分，有有有有11份随访表填写不真实扣份随访表填写不真实扣份随访表填写不真实扣份随访表填写不真实扣0.0750.075分，分，分，分，扣完扣完扣完扣完66分为止分为止分为止分为止慢病规范化管理（6分）考核方法考核方法根据社区提供的人口资料现场计算高血压、根据社区提供的人口资料现场计算高血压、2型糖尿病病例管理率；

型糖尿病病例管理率；

每类抽查每类抽查20份档案，查看病例管理、书写、份档案，查看病例管理、书写、随访、用药、血压或血糖控制情况，计算随访、用药、血压或血糖控制情况，计算规范管理率和控制率；

规范管理率和控制率；

通过电话或访视方式复核真实性。

慢病规范化管理（慢病规范化管理（6分分）高血压（糖尿病）管理率高血压（糖尿病）管理率=登记管理的病人登记管理的病人数数/辖区内估算患者数辖区内估算患者数*100%辖区内估算患者数辖区内估算患者数=辖区内辖区内18以上人口数以上人口数*本省（当地）患病率本省（当地）患病率辖区内辖区内18以上人口数来自上一年统计年鉴以上人口数来自上一年统计年鉴高血压：

高血压：

20%糖尿病：

糖尿病：

6%慢病规范化管理（慢病规范化管理（6分）分）高血压（高血压（2型糖尿病）患者规范管理率型糖尿病）患者规范管理率=规范管理的人数规范管理的人数/登记管理的人数登记管理的人数*100%规范管理：

规范管理：

4次面对面随访，次面对面随访，1次体检，随次体检，随访记录及时更新。

访记录及时更新。

慢病规范化管理（慢病规范化管理（6分）分）血压控制率血压控制率=最近最近1次随访记录中血压达标次随访记录中血压达标人数人数/登记管理的高血压病人数登记管理的高血压病人数*100%血糖控制率血糖控制率=最近最近1次随访记录中血糖达标次随访记录中血糖达标人数人数/登记管理的登记管理的2型糖尿病病人数型糖尿病病人数*100%谢谢谢！

谢！