慢加急性肝衰竭Word格式.docx

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个人史:

有长期大量饮酒史。

患者自发病以来,精神、食欲差,睡眠欠佳,大小便正常,体重较前无明显变化。

（二）体格检查及实验室辅助检查

T:

３６、4℃　Ｐ:

8１次/分Ｒ:

２0次/分BＰ:

１21／68次/分、查体:

发育正常,营养中等,体型适中,自主体位,正常步态,慢性病容,表情自如,神志清楚,查体合作、皮肤巩膜轻度黄染、腹膨隆,全腹散在压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏肋下、剑下未扪及,脾脏肋下未触及,肝区叩痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,扑击征阴性。

头颅大小正常,左侧乳突后方可见大小约5＊4cｍ得包块,皮温正常,质硬,无红肿、破溃,未扪及波动感。

耳廓畸形,双侧乳突无压痛。

左侧颈部可见大小约３*6cm得包块,皮肤完整,皮温正常,质韧,无红肿、破溃,未扪及波动感。

右侧颈部可见大小约1*2cｍ得包块,皮肤完整,皮温正常,质韧,无红肿、破溃,未扪及波动感。

锁骨上窝处可见大小约５*５cm得包块,皮肤完整,皮温正常,质硬,无红肿、破溃,未扪及波动感。

实验室结果:

四川省人民医院:

20１7-０６—2０乙肝标志物:

ＨbsAb>

610mIU/ml,HBeAb0.４９ＰEIU／ml,HBcAb7、6PEIU／ｍl。

20１7—06－22腹部增强ＣT:

1、肝硬化、门脉高压伴侧枝循环开放,腹水。

2.胆囊壁增厚,胆囊内可见大小约２。

0cm得结石。

３。

胰头沟突部可见大小约2。

8ｃｍ囊性密度性。

龙泉驿中医院:

2017-08－1６肝功:

ALT27U／Ｌ,ASＴ　73U/L,AＬP159Ｕ/L,GＧT２7Ｕ/L,TBIL　306、5umol/L,IBIＬ　1８4。

uｍol/L,DBIL１21。

8umol/L,ＴＢA　２36、1uｍol/Ｌ。

WBC６。

57＊10９/L,HＢ８0g／L,PLT　31＊１09/L。

二、护理诊断

（一）体液过多:

与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。

（二）营养失调:

低于机体需要量　与肝功能下降引起得食欲减退消化吸收障碍有关。

（三）皮肤完整性受损:

与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。

（四）焦虑:

与病情迁延不愈有关。

（五）潜在并发症:

肝性脑病。

（六）潜在并发症:

上消化道出血。

（七）有感染得危险:

与机体抵抗力下降、置管有关。

（八）活动无耐力:

与疾病有关。

（九）知识缺乏:

与疾病信息来源受限有关。

三、护理计划:

（一）　体液过多:

护理目标:

患者腹水、水肿减轻或消失尿量增多。

护理措施:

（1）体位:

平卧位有利于增加肝肾血流量,改善肝细胞营养,提高肾小球滤过滤,故应多卧床休息。

抬高下肢,以减轻水肿。

（2）避免腹内压骤增:

腹水增多时,避免引起腹内压突然增高得因素,如用力排便,咳嗽,打喷嚏等。

（3）限制钠水摄入。

（4）用药护理:

使用利尿剂时注意维持水电解质与酸碱平衡,速度不宜过快,每天体重减轻不超过0.5ｋｇ、

3.效果评价

半个月后,基本达到预期目标,仍需继续观察、

（二）营养失调:

低于机体需要量　与肝功能下降引起得食欲减退消化吸收障碍有关。

机体获得足够热量,水电解质与各种营养物质,营养状态改善。

护理措施:

1、饮食护理:

以高热量,高蛋白,高维生素,易消化得食物为原则,严禁饮酒,适当摄入脂肪,根据病情及时调整。

①蛋白质:

血氨升高时限制或禁食蛋白质,待病情好转后逐渐增加摄入量,应以植物蛋白为主、②维生素:

吃西红柿等富含维生素得食物。

③限制钠与水得摄入:

应限制钠（食盐1、５～2.0g∕ｄ）与水（每天1000mｌ左右）。

④避免损伤曲张静脉:

食软食,禁食时细嚼慢咽,避免进食粗糙食物,以免损伤曲张得静脉导致出血。

（2）营养支持:

必要时遵医嘱静脉复方氨基酸,白蛋白等营养液。

（3）营养监测:

每天评估进食及营养状况,出入量,体重,腹围及其她实验室检测指标。

效果评价

半个月后,评估病人得营养情况,得到好转,达到预期目标。

1、预期目标

皮肤完整无压疮发生、

２、护理措施

（1）加强营养,给予高蛋白,易消化得食物。

（２）保持床褥柔软、平整、干燥,保持皮肤清洁,衣服质地柔软宽松。

（3）协助患者更换体位,经常按摩骨窿突处,如足踝,足跟,骶尾部以促进局部血液循环、

（4）定期观察水肿部位皮肤得变化,有无发红,发现异常情况应积极采取相应措施。

２017年９月3日,病员未发生破损、压疮,达预期目标,仍需要继续观察。

1。

预期目标

病人主诉焦虑感减轻或消除;

病人心情舒畅,积极配合进行各项相关检查与治疗、护理。

2、护理措施

（1）主动与病人交流,告之病情进展,增强其信心,鼓励其倾诉、

（2）评估病人得情绪、 

（3）争取家属得支持与配合,关心体贴患者,使其鼓起对生活得信心。

（4）运用娴熟得护理技术与精湛得医术,使患者信任并配合治疗。

（5）最大限度得使病人舒适。

2017年９月1日10:

００病员积极配合治疗,达预期目标。

肝性脑病、

病人得意识逐渐恢复,生命体征平稳,无受伤、误吸发生。

家属学会观察病人得思维、性格、行为及睡眠等方面得改变。

2.护理措施

一、卧床休息:

有腹水时协助半卧位,下肢水肿严重时,协助患者抬高下肢,以利水肿消退。

注意患者安全,防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤、

二、饮食护理:

对无腹水及食管静脉曲张得肝功能代偿期得患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素,易消化得普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。

每日4～5餐有利于提高营养摄入量。

对于食管静脉曲张得患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭。

避免粗糙坚硬、带刺带骨得食物。

以蒸、煮、炖等烹调方式为好;

胶水患者应用低盐饮食。

一般２～3g/ｄ,食盐酱油10～１5t/ｄ,严禁饮酒。

对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。

三、皮肤护理:

保持床单清洁平整无渣屑。

注意皮肤护理,预防压疮。

冲洗会阴、观察有无会阴部水肿,易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起,以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。

四、卫生宣教:

对有黄疸及皮肤瘙痒得患者,应注意个人卫生,勤洗澡,勤换内衣。

经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教、育网搜集整理碱性肥皂,以免抓破感染与碱性肥皂进一步刺激皮肤。

五、出入量观察:

认真记录患者２4小时出入量。

应用利尿剂者尤其要注意用药后得反应（尿量及血电解质变化）。

六、严格遵医嘱用药:

肝硬化患者应严格遵医嘱用药。

将药物对肝脏得影响减到最少量。

有食管~胃底静脉曲张者,应将服药研碎服,以防划破曲张变薄得静脉。

肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时,不能随意使用镇静药,麻醉药及四环素类药。

七、注意隔离治疗:

乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施、

八、密切观察患者神志及一般状况,监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质,肝肾功能等指标得变化、

九、若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状,应按照肝性脑病护理常规处理。

十、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理。

３.效果评价

201７年9月10日,病员生命体征平稳,未发生肝性脑病,达预期目标。

（六）潜在并发症:

病人与家属了解上消化道出血,学会早期识别出血征象及应急措施。

１、严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤等变化。

2、严密观察大便与呕吐物得颜色、性状与量。

3、快速建立静脉通路,配合医生进行输液与输血等抢救措施。

４.大出血绝对卧床休息,若出现呕吐、呕血时,头偏向一侧,防止窒息或误吸,保持呼吸道通畅给予吸氧。

5.给患者心理支持,大出血时陪伴患者,及时清除血迹污物,减少患者得恐惧心理。

（七）有感染得危险

1.预期目标

病员住院期间无感染得症状与体征,表现为体温、脉搏、呼吸及血象表现及其它感染征象。

（１）监测病员化验结果。

（２）做好病员卫生,加强口腔、皮肤护理。

（3）各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。

（４）给病员提供足够得营养、水分与维生素。

（5）观察患儿生命体征。

（6）予病员接触隔离护理常规。

２0１７年9月14日病员转科,无感染症状与体征,达预期目标。

（九）活动无耐力:

与肝功减退、大量腹水引起有关、

病人活动耐力提高;

病人能完成日常生活料理,如饮食、洗漱、排便等。

1.嘱病人多卧床休息,保持充足睡眠与休息。

2、协助病人日常基本生活、

３、与病人制定活动计划,逐渐提高活动耐力

4。

确保患者能随手触到呼吸器,床两边拉起床栏防跌倒。

3。

2０1７年9月5日能完成简单得生活自理。

病员及家属能说出肝病得症状,知晓肝病传播途径及消毒隔离方面知识、

（1）向病员及家属进行健康方面知识宣教。

（2）向病员及家属进行院感、手卫生方面知识宣教。

（3）向病员及家属进行肝病疾病得基本知识宣教。

3、效果评价

2０17年9月5日家属对肝病疾病得相关知识基本掌握。

201７年9月１４日病员转科,住院期间无并发症发生。

四、出院健康教育

1.疾病知识指导:

帮助病人与家属掌握本病得有关知识与自我护理方法。

树立治病信心,保持心情愉快。

切实履行饮食治疗远着与计划。

2.休息指导:

保证睡眠充足,生活起居有规律。

活动量以不加重疲劳感与其她症状为度。

3.用药指导:

按医师处方用药,向病人介绍所用药物得名称,剂量、时间与方法、

4.照顾者得指导:

知道家属理解与关心病人,给予精神支持与生活照顾、信心观察,及时识别病情变化,及时就诊。