患者入院记录表结构Word下载.docx

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SMKH

市民卡号

患者就诊卡证类型

CARDTYPE

C

2

详见“CV02.01.101”码表

修订后除“CV02.01.101”规定的7种证件类型外，其他填“99”，并做好对应。

对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。

ZYHM

住院号码

患者就诊卡证号码

CARDNO

24

对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号

BRXM

病人姓名

NAME

40

医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。

BRXB

病人性别

性别代码

SEX

1

1、男，2、女

对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。

未记录男女根据国家标准可以填“0”或“9”详见国标

CSNY

出生日期

BIRTHDAY

D

8

对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。

如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。

ZYH

HP_S_NO

住院号则为病人本次住院的唯一编号。

为了方便条码扫描，建议采用8位日期+6位流水编号。

病案号

MR_NO

一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应相同。

将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消

RYRQ

入院日期时间

HP_DATE

DT

15

9

入院病人来源

入院病人来源代码

SOURCE_CODE

1、急诊，2、门诊，3、转入，9、其他

LXRM

供史者姓名

PROVIDEHX_NAME

LXGX

与患者关系

与患者关系代码

RELA_CODE

详见GB/T4761码表

若医院信息系统记录了供使者姓名，但未记录与本人关系填“00”

病人主诉

SUBJ_COMPLAINT

80

BLNR

病历内容

现病史

PRES_HX

2000

既往史

PREV_HX

医院信息系统如果没有把“既往史、个人史、婚育史、家族史”分开，则把相关信息记录到此字段。

个人史

PER_HIS

800

婚育史

OBS_HIS

家族史

FAM_HIS

XMQZ

体温

体温（℃）

TEMP

N

4.1

脉博

脉博（次/min）

PR

3

呼吸频率

呼吸频率

RR

收缩压（mmHg）

SBP

舒张压（mmHg）

DBP

体格检查

PHY_EX

4000

专科情况

SPE_SIT

辅助检查

AUXI_EX

病历摘要

CAS_ABS

中医“四诊”等描述

TCM_FOURWAYS

中医记录

SELECTE.JBBHFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=7

初步主要诊断疾病编码

PD_DIS_CODE

ICD-10或GB/T15657-1995

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=7

初步主要诊断疾病名称

PD_DIS_NAME

100

SELECTE.JBBHFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=10

初步其他诊断①疾病编码

PD_DIS_CODE_1

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=10

初步其他诊断①疾病名称

PD_DIS_NAME_1

SELECTE.JBBHFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=13

初步其他诊断②疾病编码

PD_DIS_CODE_2

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=13

初步其他诊断②疾病名称

PD_DIS_NAME_2

SELECTE.JBBHFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=14

初步其他诊断③疾病编码

PD_DIS_CODE_3

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=14

初步其他诊断③疾病名称

PD_DIS_NAME_3

初步其他诊断④疾病编码

PD_DIS_CODE_4

初步其他诊断④疾病名称

PD_DIS_NAME_4

初步其他诊断⑤疾病编码

PD_DIS_CODE_5

初步其他诊断⑤疾病名称

PD_DIS_NAME_5

医生对初步诊断的描述

PD_DIS_DES

400

医院信息系统如果没有按ICD-10疾病编码、名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段

初步诊断医师姓名

PD_DOC_NAME

SELECTF.ICD10FROMYS_ZY_JBZDE,GY_JBBMFWHEREE.JBBH=F.CODEANDE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=2

入院主要诊断疾病编码

MD_DIS_CODE

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=2

入院主要诊断疾病名称

MD_DIS_NAME

SELECTE.JBBHFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=6

入院其他诊断①疾病代码

MD_DIS_CODE_1

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=6

入院其他诊断①疾病名称

MD_DIS_NAME_1

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=11

疾病编码

入院其他诊断②疾病代码

MD_DIS_CODE_2

入院其他诊断②疾病名称

MD_DIS_NAME_2

SELECTE.JBMCFROMYS_ZY_JBZDEWHEREE.BRBH=A.ZYHANDE.ZDLB=15

入院其他诊断③疾病代码

MD_DIS_CODE_3

入院其他诊断③疾病名称

MD_DIS_NAME_3

入院其他诊断④疾病代码

MD_DIS_CODE_4

入院其他诊断④疾病名称

MD_DIS_NAME_4

入院其他诊断⑤疾病代码

MD_DIS_CODE_5

入院其他诊断⑤疾病名称

MD_DIS_NAME_5

入院其他诊断⑥疾病代码

MD_DIS_CODE_6

入院其他诊断⑥疾病名称

MD_DIS_NAME_6

入院其他诊断⑦疾病代码

MD_DIS_CODE_7

入院其他诊断⑦疾病名称

MD_DIS_NAME_7

入院其他诊断⑧疾病代码

MD_DIS_CODE_8

入院其他诊断⑧疾病名称

MD_DIS_NAME_8

入院其他诊断⑨疾病代码

MD_DIS_CODE_9

入院其他诊断⑨疾病名称

MD_DIS_NAME_9

医生对入院诊断的描述

MD_DIS_DES

SFZH

身份证号

主治医师身份证号码

RSPHY_IDCARD

18

尽可能根据医生的ID号或

姓名从对照表中获得身份证号，实在无法获得可不填。

YGXM

员工姓名

主治医师姓名

RSPHY_NAME

入院诊断日期

IH_DIS_DATE

SELECTE.JBBHFROMYS_ZY