医疗质量与安全量化指标Word文档格式.docx

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手术前后诊断符合率≥95％；

临床主要诊断、病理诊断符合率≥70％；

平均住院日≤10天；

择期手术患者术前平均住院日≤3天；

病床使用率≥90%。

三、合理检查、合理用药、规范治疗。

1、合理检查

1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。

2）检查要有指征，禁止乱检查。

检出阳性率要达到有关要求。

3）检查的报告要及时、正确：

在要求的时间内出具报告。

4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同意后实施。

2、合理用药。

1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。

2）认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗生素的使用率≤60%。

3）认真执行《处方管理办法（试行）》有关规定。

处方合格率≥95%。

4）建立药物副作用报告制度，持续监测药物副作用。

5）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。

3、规范治疗，提高治疗水平。

1）认真落实临床技术操作规范。

2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：

术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。

4）加强围手术期管理。

包括术前：

诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术查对无误；

术中：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；

术后：

术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

无菌手术切口甲级愈合率≥95%；

无菌手术切口感染率≤0.5%。

5）加强麻醉安全管理：

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

麻醉死亡率≤0.2%。

6）加强肿瘤规范化治疗。

4、加强新技术、新项目的管理。

1）建立新技术申请、评价、准入制度。

2）建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设施。

3）建立新技术档案。

4）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

5）进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审批。

在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。

四、加强急诊管理。

1、建立急诊“绿色通道”，具有高水平的抢救危重症患者的能力。

2、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。

院内急会诊到位时间≤10分钟；

急诊留观时间≤48小时。

3、急救设备完好，能满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用。

4、急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。

五、加强输血管理。

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

4、掌握输血适应证，科学、合理用血。

开展成分输血比例≥85%；

全血和成分输血适应证合格率≥90%。

六、加强影像检查及报告质量管理。

1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要。

2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。

各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制、首接负责制。

急诊、影像常规检查及B超报告30分钟内发出，特殊影像报告2小时内发出。

4、环境防护与个人防护达到标准。

对个人实行实时监测，定期体检。

七、加强临床检验及报告质量管理。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

2、实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。

4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；

生化等血清项目报告发出时间≤150分钟；

免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。

5、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。

发报告前核对病人姓名、标本编号、检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，检查无误后方能签字。

发现异常情况，主动与临床医师取得联系。

6、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统。

八、加强药事质量管理与监督。

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。

2、药品供应满足临床需要。

药房实行24小时服务，做到业务熟练、调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。

3、严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率≥95%，发现不合格处方要及时上报、与临床医师取得联系并及时更正。

4、临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导和评价，开展药物安全性监测。

5、切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。

成立我院ADR领导小组，建立健全ADR监测网络。

6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品等的使用与安全保管。

建立健全突发事件药品供应与药事管理机制。

九、加强医院感染管理与持续改进。

1、根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等法律、法规、规章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度，医院定期组织检查，对各项制度的落实情况进行评价。

2、医院感染管理部门对重点科室的布局、工作流程、消毒灭菌设施设备进行严格审查，符合预防与控制医院感染要求后方可投入使用。

3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。

医院感染率在10%以下，医院感染漏报率10%以下，一类手术切口感染率0.5%以下。

4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等。

5、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

相关科室（供应室、手术室等）根据《消毒技术规范》规定的方法和程序，对使用后的医疗器械进行清洗、消毒或灭菌；

按规定对消毒剂、消毒灭菌过程进行监测，灭菌合格率达到100%。

山东良庄矿业有限公司医院