神经内科护理常规新修草稿Word文件下载.docx

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十八、老年期痴呆18

十九、腰椎穿刺19

二十、数字减影脑血管造影20

一、一般护理常规

1.观察神志，瞳孔，生命体征，四肢肌力，头痛部位、性质及持续时间，恶心呕吐，进食及大小便情况，有无吞咽障碍。

2.急性期卧床休息，头偏向一侧，保持肢体良肢位，定时翻身拍背。

3.保持呼吸道通畅，取下假牙，必要时吸痰。

4.加强基础护理，保持床单元清洁、干燥，做好“三短、六洁”。

5.饮食护理。

（1）指导患者低盐（＜6g）、低脂饮食，戒烟酒。

（2）多食含粗纤维食物，多饮水（﹥2000ml），以保证大便通畅。

（3）有吞咽困难的患者给予糊状流质或半流质饮食，取半卧位，从健侧开始，从3～4ml开始，逐渐增至1汤匙量，必要时鼻饲饮食。

6.用药护理。

（1）健侧输液，观察药物的疗效及不良反应。

（2）使用降压药物时，监测血压。

（3）使用抗凝药物时,观察有无皮肤淤点、淤斑，牙龈出血,消化道出血等出血倾向。

（4）使用脱水药物时，掌握给药速度，观察尿量、尿色及肾功能。

如20%甘露醇125～250ml应在15～30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1～1.5小时。

7.安全护理。

做好跌倒、坠床、压疮等患者安全的评估与健康教育，使用床档保护，烦躁者给予保护性约束，禁用热水袋。

8.心理护理。

嘱患者积极调整心态、稳定情绪，积极配合治疗。

9.康复锻炼。

急性期进行被动运动，病情平稳后进行主动运动，防止下肢深静脉血栓、关节畸形和肌肉萎缩的发生。

10.健康指导。

（1）保持心情愉快,情绪稳定,避免精神紧张；

（2）生活起居规律,养成良好的排便习惯，指导偏瘫肢体功能锻炼；

（3）合理饮食,宜进低盐、低脂、充足蛋白质和维生素的饮食,戒烟酒；

（4）按医嘱正确服药，积极治疗原发病，注意有无肝肾功能异常。

（5）教会病人及家属功能锻炼的方法及异常症状的识别，一旦发现手指麻木无力、流涎、短暂失明、短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等症状，立即就诊。

二、脑梗死

脑梗死又称为缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

依据脑梗死的发病机制和临床表现，分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

临床表现为肢体乏力、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、吞咽困难、意识障碍、情感异常等。

（一）护理问题

1.潜在并发症：

出血，与溶栓治疗有关。

2.生活自理能力缺陷：

与肢体偏瘫有关。

3.躯体移动障碍：

与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

4.语言沟通障碍：

与脑缺血导致语言功能障碍有关。

5.有误吸的危险：

与吞咽困难有关。

6.有受伤的危险：

7.有皮肤完整性受损的危险：

与偏瘫、感觉障碍有关。

8.有感染的危险：

与长期卧床有关。

9.便秘：

与长期卧床，肠蠕动减少有关。

（二）护理措施

1.密切观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动情况，防止脑疝发生，如有变化及时通知医生，进行饮水试验评估吞咽功能。

2.急性期卧床休息，给予半卧位，床头抬高15～30°

，协助翻身拍背，做好皮肤护理。

3.保持呼吸道通畅，意识障碍者头偏向一侧，取下义齿，清除呕吐物和分泌物，舌后坠者，使用口咽通气道，必要时给予氧气吸入、中心负压吸痰。

（2）多食含粗纤维食物，以保证大便通畅。

（3）有吞咽困难的患者给予糊状流质或半流质饮食，进食时取坐位或高侧卧位，从健侧先自3～4ml开始，逐渐增至1汤匙量喂入，从健侧缓慢喂入，必要时鼻饲饮食。

（1）严格遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。

（2）抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，观察皮肤粘膜有无出血点、瘀斑及牙龈出血。

（3）静脉应用血管扩张药，严格控制滴速，观察血压变化。

（4）使用脱水剂者，快速给药，如20%甘露醇125～250ml应在15～30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1～1.5小时，监测水、电解质及肾功能。

（5）使用溶栓药物者，见溶栓治疗护理常规。

做好跌倒、坠床、压疮等患者安全的评估与健康教育，使用床档保护，烦躁者给予保护性约束。

急性期良肢位摆放，进行被动运动，病情平稳后进行主动运动，使用弹力袜、空气波压力治疗仪，防止下肢深静脉血栓、关节畸形和肌肉萎缩的发生。

（2）生活起居规律,改变不良生活方式，坚持适当的体育锻炼和运动,注意劳逸结合。

养成良好的排便习惯，保持大便通畅。

指导家属协助患者进行瘫痪肢体的功能锻炼；

（4）按医嘱正确服药,积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和肥胖症。

服药期间注意有无肝肾功能的异常；

（5）出现肢体麻木、无力、头晕、头痛、视物模糊、语言表达困难时应引起重视,及时就医。

三、急性脑梗死溶栓治疗护理常规

1.溶栓前

（1）消除恐惧，稳定情绪，使患者做好溶栓前的准备，配合治疗。

（2）备好物品及药品。

（3）评估神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压波动情况，血压应控制在收缩压﹤180mmHg、舒张压﹤100mmHg。

（4）评估患者肌力、言语、神经功能情况。

（5）建立两条静脉通路，防药物外渗。

2.溶栓中

（1）准确、熟练遵医嘱用药。

（2）密切观察意识、精神及生命体征变化，做好抢救准备。

（3）每15分钟测量血压一次，异常及时通知医生。

（4）病情变化及时通知医生。

（5）详细记录给药时间及剂量。

3.溶栓后

（1）持续监测生命体征，意识，瞳孔，血氧，尤其是血压，2小时内每15分钟监测血压，2小时以后每30分钟监测血压至6小时，以后每小时一次，直至治疗24小时后，如有异常及时汇报医生。

（2）观察患者的肌力，语言情况，神经功能恢复情况。

（3）认真听取患者主诉，观察尿液颜色，有无颅内出血、消化道出血、牙龈出血、皮肤粘膜出血等情况，做好护理记录。

（4）预防出血：

溶栓后24小时内避免不必要的有创穿刺和置管，24小时内避免应用抗凝、抗血小板非甾体抗炎药。

（5）术后并发症：

①颅内出血：

术后可能会出血头痛、恶心、呕吐、烦躁、血压升高、心率减慢等，可能提示溶栓后出血，应立即汇报医生。

②消化道出血：

术后可能会出现应激性溃疡，观察病人大便的性状，有无恶心、呕吐的发生，鼻饲病人注意胃液回抽有无咖啡样液体。

③肾脏功能：

观察24小时出入量是否平衡，尿液的颜色、有无沉淀。

四、后循环缺血

后循环缺血是一种缺血性脑血管疾病，根据持续的时间和缺血的程度，分为后循环缺血短暂性脑缺血发作和脑梗死。

临床表现为头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。

1.有受伤的危险：

与TIA不定时发作有关。

1.病情观察。

观察神志、瞳孔、生命体征，头晕、头痛的发作频率、持续时间、有无视觉障碍、肢体活动级语言障碍。

2.饮食护理。

进低盐低脂、高维生素饮食，少食奶油、蛋黄、甜食等。

3.用药护理。

使用溶栓药物要控制给药速度，观察有无出血倾向。

4.安全护理。

头晕发作时注意安全，使用护栏，下床活动时有人陪伴，谨防跌倒坠床。

病人呕吐时及时清除呕吐物，防误吸、窒息。

偏瘫、

5.健康指导。

指导病人改变体位尤其转动头部时动作要缓慢，少做下蹲或弯腰捡东西等动作，保持大便通畅。

五、脑出血

脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。

病因有高血压合并小动脉硬化、动脉瘤、动-静脉血管畸形破裂、血液病等。

多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。

临床表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征、瘫痪、失语、感觉障碍、视觉障碍、意识障碍、共济失调、精神障碍等。

1.疼痛：

与颅压增高有关。

与限制活动卧床有关。

与偏瘫有关。

与失语有关。

5.便秘：

与长期卧床、肠蠕动减慢有关。

6.有皮肤完整性受损危险：

与偏瘫、感觉障碍、尿失禁有关。

7.清理呼吸道无效：

与肺部感染长期卧床、昏迷有关。

8.有误吸危险：

与昏迷有关。

9.营养失调：

低于机体需要量，与吞咽困难、昏迷有关。

10.有感染的危险：

与长时间留置尿管有关。

11.便秘：

与长期卧床、肠蠕动减少有关。

1.密切观察意识、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐情况；

观察肢体活动、感觉变化；

观察有无再出血征象，如剧烈头痛、意识障碍出现或加深；

观察有无消化道出血，如呕吐咖啡样液体或解柏油样大便。

2.保持安静，急性期卧床休息，限制探视。

加强心理护理，避免情绪激动和血压升高。

尽量头部制动，减少不必要的移动，如需复查CT，动作宜轻柔缓慢，保护好头部，陪同者站在患者头部。

一般应卧床休息2～4周。

予半卧位，床头抬高15°

～30°

，每两小时翻身一次。

3.保持呼吸道通畅，吸氧，避免用力咳嗽，昏迷病人头偏向一侧，取下假牙，清除口鼻分泌物，舌后坠者，使用口咽通气道，及时吸痰。

4.加强基础护理，保持床单元清洁、干燥，做好“三短、六洁”，做好皮肤护理。

（1）指导患者低盐（＜6g）、低脂、易消化、富含纤维素食物，多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。

（2）昏迷的患者24～48小时内禁食，以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。

（3）进行饮水试验评估吞咽及饮食指导，不能经口进食者遵医嘱给予鼻饲流质。

6.保持大便通畅，便秘者遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠。

7.用药护理。

严格遵医嘱正确服药，按时快速使用脱水剂，血压高时遵医嘱使用降压药，观察用药后效果及不良反应，监测水电解质及肾功能。

8.安全护理。

做好坠床、压疮等患者安全的评估与健康教育，使用床档保护，躁动者遵医嘱给予保护性约束。

9.心理护理。

10.康复锻炼。

11.健康指导。

（2）生活起居规律,改变不良生活方式，养成良好的排便习惯，指导偏瘫肢体功能锻炼；

（3）进低盐、低脂、高蛋白质和维生素的饮食,戒烟酒；

（5）恢复期不宜从事体力劳动，女性患者1～2年内避免怀孕。

六、眩晕综合症

眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。

临床表现为视物旋转、站立不稳伴恶心呕吐。

与视物旋转、站立不稳有关。

观察患者眩晕及呕吐情况，如出现四周事物旋转，站立不稳并伴恶心呕吐，应通知医生。

2.饮食