5糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会中华高血压杂志181211771183docWord格式.docx

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执笔：

郭艺芳谌贻璞陆菊明

前言

糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。

除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。

当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。

STENO-2研究发现，综合干预2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[1]。

因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。

近年来陆续揭晓的多项临床研究为T2DM患者心血管危险因素的综合干预提供了许多新信息，正确认识这些新研究结果并将之运用于临床实践对于提高T2DM防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。

在此背景下，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内专家共同制定此共识，旨在提高我国医务工作者对T2DM患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治。

一、T2DM患者常并存的其他心血管危险因素

除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。

不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；

可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧张。

此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施[2,3]。

肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。

近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。

在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义[4,5]。

二、生活方式管理

积极有效的纠正不良生活方式是改善包括T2DM患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施。

治疗性的生活方式改善的主要内容包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及对不良情绪的矫治。

1．饮食、运动与控制体重

合理的饮食结构与总热量摄入不仅是降糖治疗的基石，也是降低心血管系统整体风险水平的有效措施，因而适用于所有T2DM患者。

对于超重（体质指数≥24kg/m2）/肥胖（体质指数≥28kg/m2）的T2DM患者，应以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，以减少总热量摄入、改善胰岛素抵抗、减低体重并降低血糖水平。

控制饮食中碳水化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，应根据患者具体情况为其制定个体化的饮食方案。

其具体方法参见我国现行的糖尿病防治指南。

建议T2DM患者将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）摄入量控制在总热量的7%以下，并且尽可能减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）摄入。

大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议T2DM患者戒酒。

对于有饮酒嗜好者，男性每日酒精摄入量应≤25克，女性≤15克。

适量运动有助于控制体重、改善糖代谢和脂代谢状态并降低血压水平，对心血管系统具有有益影响。

建议T2DM患者坚持规律性的中等强度有氧运动（例如快步行走、太极拳、自行车运动等），运动后其心率达到最大心率的50-70%为宜。

体重在正常范围者每日运动时间不少于30分钟，每周不少于5天。

超重/肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于1小时，每周不少于5天。

若无禁忌证，应鼓励患者每周进行2-3次阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等）。

合理饮食与适量运动是控制体重的安全有效手段，T2DM患者应努力将体质指数控制于19.0-23.9kg/m2。

2．戒烟

大量证据显示，吸烟可以增高不良心血管事件的危险性。

与一般人群相比，吸烟可对T2DM患者预后产生更为显著的不良影响，包括加速微血管并发症和大血管并发症的发生并缩短预期寿命。

因此在临床实践中应常规询问T2DM患者是否吸烟，对于吸烟者应采取健康咨询、技术指导以及必要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。

目前市场供应的戒烟药物主要包括尼古丁替代产品与选择性尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，科学合理的应用这些药物有助于提高戒烟成功率。

协助T2DM患者戒烟的基本方法与普通吸烟人群相同，其具体措施参见我国临床戒烟指南。

3．精神状况评估

应将精神状况检查（量表测评）做为T2DM患者病情评估的常规内容之一，对于存在焦虑/抑郁等心理疾患以及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预。

重症患者建议请精神心理科医生协助诊治。

三、血糖管理

T2DM患者的血糖管理包括对糖代谢异常高危人群的识别与一级预防、糖尿病的早期筛查、高血糖的非药物与药物干预、血糖水平监测与疗效评估、患者随访与健康教育等内容。

我国现行的糖尿病防治指南对此均进行了系统阐述，在临床实践中应以此为依据开展工作。

2008年以来，随着数项大型随机化临床试验及其荟萃分析以及流行病学研究结果的正式发表和一些新型降糖药物的问世，使我们对T2DM的诊断和治疗有了更多新认识，其中以下几点值得关注：

1．T2DM的诊断标准

长期以来国内外相关指南文件一直将空腹血糖（≥7.0mmol/L）和葡萄糖负荷后2小时血糖（≥11.1mmol/L）以及随机血糖（≥11.1mmol/L）水平作为糖尿病的诊断依据，但越来越多的证据显示糖化血红蛋白（HbA1c）对于T2DM的诊断具有重要价值。

新近一项大型流行病学研究发现，与HbA1c为5%-5.5%的人群相比，随访15年后HbA1c≥6.5%的人群新发糖尿病、新发心血管疾病、卒中和全因死亡的危险性增高16倍，HbA1c为5.6%-6.0%和6.0%-6.5%者发生上述终点事件的危险性分别增高1.86倍与4.48倍[6]。

新近，美国糖尿病协会（ADA）等学术机构提出在原有诊断标准基础之上，新增HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的新标准，而将HbA1c处于5.7%-6.4%之间者以及空腹血糖受损和糖耐量受损的个体统称为糖尿病风险增高人群[7]。

新诊断标准的引入对于T2DM的防治将起到积极影响，但我国是否采纳此标准尚有待相关领域的专家论证，故目前仍应根据我国现行指南所推荐的标准，将空腹血糖、糖负荷2小时血糖以及随机血糖水平作为诊断糖尿病的依据。

然而，对于HbA1c增高者（≥5.7%者，特别是≥6.5%者）应高度重视并检测空腹血糖和负荷后血糖，以及时检出可能存在的糖代谢异常。

2．降糖治疗目标值

目前我国糖尿病防治指南推荐将HbA1c<

6.5%作为多数T2DM患者的降糖治疗目标值。

然而，2008年先后报道的ACCORD、ADVANCE与VADT三项大型研究发现[8]，将血糖水平降至正常或接近正常（如HbA1c6.0-7.0%）可以降低微血管事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发生率，但未能降低大血管事件（心脏与脑血管事件）危险性，甚至ACCORD试验发现激进的降糖治疗策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。

迄今关于降糖治疗与T2DM患者大血管获益之间的关系尚有待于更为深入的探讨，但现有研究结论强烈提示T2DM患者的降糖治疗策略和血糖目标值应遵循高度个体化的原则。

对于病史较短（特别是新近诊断的T2DM）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群将HbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管与大血管并发症发生率。

对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值。

此外，对于通过常规治疗不能使血糖达标者，为追求较低的目标值而采取过于激进的降糖治疗措施可能弊大于利。

3．糖尿病高危人群的药物干预

糖尿病高危状态包括空腹血糖受损和/或糖耐量受损。

基于现有研究证据，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施。

对于不能坚持有效的治疗性的生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。

与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。

在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。

4．新型口服降糖药物

近来以胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制剂为代表的多种新型降糖药物相继应用于我国临床。

初步研究显示，这些新药的血糖控制方面具有较好疗效，但其对T2DM患者远期预后、特别是心血管事件危险性的影响尚有待于大型随机化临床试验论证。

关于各类药物的使用原则与评价参见我国糖尿病防治指南及其他相关指南文件。

四、血压管理

糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险性。

流行病学研究显示，当T2DM患者血压水平高于130/80mmHg时，其不良心血管事件发生率将显著增高，据此现行多种指南性文件推荐将T2DM患者血压水平控制在这一目标值以下[9]。

然而，新近一些学者认为将<

130/80mmHg作为T2DM患者降压治疗目标值证据不足[10]。

新近结束的ACCORD降压治疗试验显示与标准降压组相比（收缩压目标值<

140mmHg），强化降压组（收缩压目标值<

120mmHg）患者主要复合终点事件发生率并无显著降低[11]。

然而，对其二级终点进一步分析却显示，强化降压组患者卒中发生率显著降低。

考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治的主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的T2DM患者可能具有更为重要的意义。

基于上述考虑，本共识仍推荐将<

130/80mmHg作为多数T2DM患者的降压治疗目标值。

但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响，因此可将<

140/90mmHg作为此类患者的血压目标值。

所有血压≥140/90mmHg的T2DM患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗。

目前常用的降压药物主要包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂与β阻滞剂。

对于一般高血压患者，这5类药物具有相似的降压效果及靶器官保护作用，均可用于高血压患者的初始与维持治疗。

由于伴有糖尿病的高血压患者具有诸多特殊性，因而在降压药物选择方面亦有别于其他高血压患者。

不同降压药物对于糖代谢的影响可能有所不同，因而在为糖尿病患者选择降压药物时，既要考虑到其降压效果和靶器官保护作用，还应注意到所选药物对于糖代谢的影响。

1.肾素-血管紧张素系统抑制剂

基于大量临床试验证据，ARB与ACEI类药物被视为治疗T2DM伴高血压的基石药物。

这两类药物在有效降压的同时，还可对糖代谢发挥有益影响[12-15]。

现有研究显示，伴有糖尿病的高血压患者应用ARB或ACEI治疗可以显著降低替代终点事件发生率，如改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而这两类药物被推荐为T2DM患者的首选降压药物[15]。

DO-IT前瞻性研究显示，ARB类药物厄贝沙坦有助于改善伴有高血压的T2DM患者的HbA1