重要隐蔽单元工程质量等级签证表(例表)文档格式.doc

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分部工程名称

张庄涵洞

施工单位

枣庄市水利开发总公司

单元工程名称、部位

洞身土方开挖

自评日期

2008年11月28日

自评意见

1.自评意见：

新建张庄涵洞基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样检验地质符合设计要求。

2.自评质量等级：

优良

终检人员：

监理单位

抽查意见

抽查意见：

建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。

监理工程师：

联合小组

核定意见

1.核定意见：

经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意验收。

2.质量等级：

年月日

保留意见

无

（签名）

备查资料

清单

（1）地质编录□

（2）测量成果□

（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□

（4）影像资料□

（5）其他（）□

联

合

小

组

成

员

单位名称

职务、职称

签名

项目法人

淮委治淮工程建设管理局

韩庄运河中运河工程建管处

中水恒信工程咨询公司

韩中骆工程项目监理部

设计单位

山东省水利勘测设计院

运行管理

注：

重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。

备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。