病例表格Word文档下载推荐.docx

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CT所见：

诊断印象：

报告医师签名　　　　　　　　　　　　　　　报告日期　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医疗表格统一编号

心电图报告单

科别：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号：

　　　　　　　性别：

　　　　年龄：

　　　　　病房：

　　　　床号：

临床诊断：

　　　　　　　　　　　　　　门诊号：

　　　　　　心电图号：

检查摘要：

　　　脉搏：

　　　　次/分　　血压：

　　　　mmHg　电解质：

最近2周曾用洋地黄总量及其他主要药物：

心　律：

　　　　　　　心动周期：

（R-R）　秒　检查时体位：

心房率：

　　　　次/分　R-R间期：

　　　　　　　　　秒　QRS时限：

　　　　　　秒

心室率：

　　　　次/分　Q-T间期：

　　　　　　　　　秒　Q-U时限：

心电轴：

　　　心电位：

　　　　　　　　　　时钟转位：

心电图特征：

心电图诊断：

医师签字：

报告日期：

　　　　　年　　　月　　　日

第　　页

医疗表格统一编号

病情危重通知书

尊敬的患者亲属（被委托人）：

您好！

您的家人（委托人）　　　　　　　　　　　现在我院　　　　　　　　　　　

科住院治疗，诊断为　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

目前病情　　　　　　　　　　，处于　　　　　状态，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，特此告知，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减少到最低，病危期间如果患者出现紧急情况，医疗将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，药品等情况，不能事先征得您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽快向我院提出书面告知。

您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。

主管医生签字：

　　　　　　被告知人签字：

　　　　　　与患者关系：

病危告知时间：

　　　　年　　　月　　　日　　　　时　　　分

麻醉同意协议书

术前主要诊断及合并症诊断：

拟行术式：

拟行麻醉：

　　　　　　　　　　　　　　　　预定手术日期：

　　　　年　　月　　日

手术麻醉过程中可能发生的麻醉意外及并发症

1、病人对麻醉药的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，急性肝肾功能衰竭，甚至呼吸心跳停止。

2、麻醉药可引起支气管痉挛，呼吸恢复延迟，心脑血管意外等。

3、全麻可引起恶性高热、特发性高血压、精神异常、肌松剂的敏感，导致长时间无呼吸等。

4、硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止、硬膜外腔血肿、截瘫、一过性或永久性下肢神经异常感觉等。

5、气管托管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息、喉头水肿、专门损伤等。

6、手术中输血，输液可能发生过敏反应，可致死亡。

7、有伴随疾患或有重要脏器损害者均可发生不同程序的并发症，麻醉危险性增大（依伴随疾患的不同，另行交代可能发生的问题）。

8、急诊手术危险性高于择期手术麻醉，故死亡率并发症发生率均较高，如：

饱腹病人易发生呕吐、反流、呕吐物误吸入气管导致窒息死亡。

9、硬膜外效果欠佳，改用其它麻醉方法。

10、医保、离休病人术中可能使乙用类及自费药品。

其他：

说明：

以上情况严重时均可死亡，由于病情需要必须手术治疗，挽救生命。

对上述意外死亡和并发症等情况，麻醉医师将本着救死扶伤的精神尽力积极救治，但不能绝对避免，一旦出现上述情况，家属应邓以理解并承担其后果。

麻醉医师逐条向您告知，请慎重考虑，如同意请签字为凭。

患者或被委托人签字：

　　　　　　　　　　　　　与患者的关系：

主要负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　麻醉医师签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉前签字时间：

　年　月　日　时

注：

①特殊情况下请值班院长签字。

②择期手术病人，应提前一天向家属作术前交待。

③特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。

输血治疗同意协议书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号：

男　女　　年龄：

　　　　病室：

　　　　　床号：

　　　　　　　　　　输血史：

有/无　　孕：

　　　　　　　产　　　　　　

输血目的：

　　　　　　　　　　　　　　　输血成分：

输血前检查：

ALT　　　　U/L;

HbsAgAnti-HBs;

HbeAg;

Anti-HBe　　　　;

Anti-HBc　　　　;

Anti-HCV　　　;

Anti-HIV1/2　　　　;

梅毒　　　　　　　　　　　　　。

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行这有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应　　　　　　　　　　　　　　　2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）　　　　　　　4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾　　　　　　　　　　　　　　　6、巨细胞病毒或EB病毒感染

7、输血引起的其他疾病

备注：

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字：

受血者或被委托人签字：

　　　　　　　　　　　与患者的关系：

签字时间：

　　　年　　月　　日

临床输血申请单

受血者姓名：

　　　年龄：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　血型：

　　　　　　Rh（D）：

输血史：

　　有、无、孕、产　　　　　　　　　　预定输血时间：

　　　　　　　　　　　　　　　　1、急　　　　　　　年　　　月　　　日

预定输血成分：

　　　　　　　　　　　　　　2、病房输注　　　　年　　　月　　　日

预定输血量：

　　　　　　　　　　　　　　　3、术中输注　　　　年　　　月　　　日

受血者：

Hb　g/LHct　%血小板×

10/L 

ALTu/L

HbsAg　　　抗HCV　　　抗HIV　　　梅毒血清反应　　　　　　

申请医师签字：

　　　　　　　　　　　　　　　主治医师审核签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期：

　　　　年　　　月　　日

交叉配血时间：

　　　年　　月　　日　　时　　分

供血者

姓名　血型　血袋编号

血液

成份

血量

交叉配血

检验者　复核者　结果

发血

时间

发血者

签字

不规则抗体筛选：

　　　　　　　　　　　　检验者：

受血者血型复检：

　　　　　　　　　型　　复检Rh（D）血型：

输　血　记　录　单

患者姓名：

　　　　　　　　　　　　患者血型：

　　　　　　　Rh（D）：

序号

血袋编号

血型

Rh（D）

血液分类

复检血型结果：

　　　　　　　　　　　　　不规则抗体筛选结果：

交叉配血试验结果：

　　　　　　　　　　　复检Rh（D）血型：

其它检查结果：

复检者：

　　　　配血人：

　　　　　　　发血人：

　　　　取血人：

发血时间：

　　　　　年　　月　日　时　分

1、血液出库后不得退回；

2、此单须附在病历上；

3、输血者必须签定输血治疗同意协议书。

医　患　沟　通　记　录

ICU　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号：

　×

×

　王×

　　性别：

　男　　　　年龄：

　45岁　病室：

　502　床号：

　23　　

诊断：

　重症胰腺炎、胰腺