病例表格Word文档下载推荐.docx

1、CT所见：诊断印象：报告医师签名报告日期年月日医疗表格统一编号心电图报告单科别：病案号：性别：年龄：病房：床号：临床诊断：门诊号：心电图号：检查摘要：脉搏：次/分血压：mmHg电解质：最近2周曾用洋地黄总量及其他主要药物：心律：心动周期：（R-R） 秒检查时体位：心房率：次/分R-R间期：秒QRS时限：秒心室率：次/分Q-T间期：秒Q-U时限： 心电轴： 心电位： 时钟转位： 心电图特征：心电图诊断：医师签字：报告日期：年月日第页医疗表格统一编号病情危重通知书尊敬的患者亲属（被委托人）：您好！您的家人（委托人）现在我院科住院治疗，诊断为目前病情，处于状态，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼

2、吸停止，特此告知，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减少到最低，病危期间如果患者出现紧急情况，医疗将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，药品等情况，不能事先征得您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽快向我院提出书面告知。您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。主管医生签字：被告知人签字：与患者关系：病危告知时间：年月日时分麻醉同意协议书术前主要诊断及合并症诊断：拟行术式：拟行麻醉：预定手术日期：年月日手术麻醉过程中可能发生的麻醉意外及并发症1、 病人对麻醉药的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，急性

3、肝肾功能衰竭，甚至呼吸心跳停止。2、 麻醉药可引起支气管痉挛，呼吸恢复延迟，心脑血管意外等。3、 全麻可引起恶性高热、特发性高血压、精神异常、肌松剂的敏感，导致长时间无呼吸等。4、 硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止、硬膜外腔血肿、截瘫、一过性或永久性下肢神经异常感觉等。5、 气管托管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息、喉头水肿、专门损伤等。6、 手术中输血，输液可能发生过敏反应，可致死亡。7、 有伴随疾患或有重要脏器损害者均可发生不同程序的并发症，麻醉危险性增大（依伴随疾患的不同，另行交代可能发生的问题）。8、 急诊手术危险性高于择期手术麻醉，故死亡率并发症

4、发生率均较高，如：饱腹病人易发生呕吐、反流、呕吐物误吸入气管导致窒息死亡。9、 硬膜外效果欠佳，改用其它麻醉方法。10、 医保、离休病人术中可能使乙用类及自费药品。其他：说明：以上情况严重时均可死亡，由于病情需要必须手术治疗，挽救生命。对上述意外死亡和并发症等情况，麻醉医师将本着救死扶伤的精神尽力积极救治，但不能绝对避免，一旦出现上述情况，家属应邓以理解并承担其后果。麻醉医师逐条向您告知，请慎重考虑，如同意请签字为凭。患者或被委托人签字：与患者的关系：主要负责人签字：麻醉医师签字：麻醉前签字时间：年月日时注：特殊情况下请值班院长签字。择期手术病人，应提前一天向家属作术前交待。特殊情况由科室主任

5、与患者家属共同商议。输血治疗同意协议书病案号：男女年龄：病室：床号：输血史：有/无孕：产输血目的：输血成分：输血前检查：ALT U/L;HbsAg Anti-HBs ;HbeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV1/2 ;梅毒。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行这有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应

6、2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病备注：在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字：受血者或被委托人签字：与患者的关系：签字时间：年月日临床输血申请单受血者姓名：年龄：血型：Rh（D）：输血史：有、无、孕、产预定输血时间：1、急年月日预定输血成分：2、病房输注年月日预定输血量：3、术中输注年月日受血者：Hb g/L Hct % 血小板 10 /L ALT u/LHbsAg 抗HCV 抗HIV 梅毒血清反应 申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日交叉配血时间：年月日时分供血者姓名血型血袋编号血液成份血量交叉配血检验者复核者结果发血时间发血者签字不规则抗体筛选：检验者：受血者血型复检：型复检Rh（D）血型：输血记录单患者姓名：患者血型：Rh（D）：序号血袋编号血型Rh（D）血液分类复检血型结果：不规则抗体筛选结果：交叉配血试验结果：复检Rh（D）血型：其它检查结果：复检者：配血人：发血人：取血人：发血时间：年月日时分1、 血液出库后不得退回；2、 此单须附在病历上；3、 输血者必须签定输血治疗同意协议书。医患沟通记录ICU病案号：王性别：男年龄：45岁病室：502床号：23诊断：重症胰腺炎、胰腺