福建瓶装燃气供应许可申请表Word格式文档下载.docx
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297mm)型纸。
企业法定代表人声明
本人
(法定代表人)
(身份证号码)
郑重声明,本企业填报的《福建省瓶装燃气供应许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
(签名)
(公章)
年月日
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一、基本情况
申报单位
企业法定代表人
联系电话
瓶装燃气
经营许可证编号
供应站点名称
供应站地址
营业执照编号
供应站供气规模(立方米)
建立时间
燃气种类
供应站负责人
供应站主要
设施设备
安全管理
制度情况
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二、操作人员名单
序号
姓名
文化程度
岗位
身份证号码
培训证号
备注
共5页第4页
三、审批意见
所
在
地
燃
气
行
政
主
管
部
门
审
批
意
见
经办人:
负责人:
年月日(盖章)
许可证编号
注
本表格一式三份。
共5页第5页
福建省瓶装燃气经营许可申请表
共13页第1页
一、本表适用于福建省瓶装燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
三、本表第一至第十部分由企业填写。
297mm)纸。
郑重声明,本企业填报的《福建省瓶装燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。
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一、企业基本情况
企业名称
详细地址
建立时间
邮政编码
主管部门
经济性质
注册资金
开户银行
及帐号
企业法人营业执照
编号
省燃气
行业协会会员证号
固定资产:
原值万元,净值万元
流动资金:
万元
职工总数人,其中管理人员人
工程技术人员人,其中专职人
安全生产管理人员人,其中专职人
供应用户户,其中供应民用户户
年供应瓶装燃气吨
主要设备情况
共有
储配站座,贮罐总容积m3(m3+m3+m3),其中残液罐m3(m3+m3+m3);
混气厂座,贮罐总容积m3(m3+m3+m3);
瓶组站个;
供应站点个。
注:
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准;
2.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
共13页第3页
二、企业简介
本简介可复制加页。
共13页第4页
三、企业组织机构框图
共13页第5页
四、企业法定代表人简历
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字:
工作简历从参加工作开始连续填写。
共13页第6页
五、企业经理简历
共13页第7页
六、企业技术负责人简历
年月日
共13页第8页
七、企业安全负责人简历
共13页第9页
八、企业有职称的技术和经济管理人员名单
姓名
学历
职称
毕业时间/院校
专业
1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写;
2.本名单可复制加页。
共13页第10页
九、企业主要管理人员、操作人员名单
文化
程度
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十、主要设施设备
设施设备名称
型号
上次检测检验日期
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十一、审批意见
县
(市)
(主管部门盖章)
年月日
设
区
的
市
(签字)
年月日(主管部门盖章)
许
可
证
编
号
备
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