福建瓶装燃气供应许可申请表Word格式文档下载.docx

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297mm）型纸。

企业法定代表人声明

本人

（法定代表人）

（身份证号码）

郑重声明，本企业填报的《福建省瓶装燃气供应许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。

本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

（签名）

（公章）

年月日

共5页第2页

一、基本情况

申报单位

企业法定代表人

联系电话

瓶装燃气

经营许可证编号

供应站点名称

供应站地址

营业执照编号

供应站供气规模（立方米）

建立时间

燃气种类

供应站负责人

供应站主要

设施设备

安全管理

制度情况

共5页第3页

二、操作人员名单

序号

姓名

文化程度

岗位

身份证号码

培训证号

备注

共5页第4页

三、审批意见

所

在

地

燃

气

行

政

主

管

部

门

审

批

意

见

经办人：

负责人：

年月日（盖章）

许可证编号

注

本表格一式三份。

共5页第5页

福建省瓶装燃气经营许可申请表

共13页第1页

一、本表适用于福建省瓶装燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。

三、本表第一至第十部分由企业填写。

297mm）纸。

郑重声明，本企业填报的《福建省瓶装燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。

共13页第2页

一、企业基本情况

企业名称

详细地址

建立时间

邮政编码

主管部门

经济性质

注册资金

开户银行

及帐号

企业法人营业执照

编号

省燃气

行业协会会员证号

固定资产：

原值万元，净值万元

流动资金：

万元

职工总数人，其中管理人员人

工程技术人员人，其中专职人

安全生产管理人员人，其中专职人

供应用户户，其中供应民用户户

年供应瓶装燃气吨

主要设备情况

共有

储配站座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3），其中残液罐m3（m3+m3+m3）；

混气厂座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3）；

瓶组站个；

供应站点个。

注：

1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；

2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

共13页第3页

二、企业简介

本简介可复制加页。

共13页第4页

三、企业组织机构框图

共13页第5页

四、企业法定代表人简历

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

工作简历从参加工作开始连续填写。

共13页第6页

五、企业经理简历

共13页第7页

六、企业技术负责人简历

年月日

共13页第8页

七、企业安全负责人简历

共13页第9页

八、企业有职称的技术和经济管理人员名单

姓名

学历

职称

毕业时间／院校

专业

1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写；

2.本名单可复制加页。

共13页第10页

九、企业主要管理人员、操作人员名单

文化

程度

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十、主要设施设备

设施设备名称

型号

上次检测检验日期

共13页第12页

十一、审批意见

县

（市）

（主管部门盖章）

年月日

设

区

的

市

（签字）

年月日（主管部门盖章）

许

可

证

编

号

备

共13页第13页