四川省医学科学院四川省人民医院Word文档格式.docx

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编写相关科普读物和宣教材料，采取多种方式，提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者，接受患者价格咨询和费用查询，以引导患者正确择医、就医，保障患者合法权益。

二、严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，认真做好医疗技术临床应用管理。

（1）《医疗技术临床应用管理办法》管理与实施。

（2）建立并实施手术分级管理制度

三、严格依法执业、加强环节管理

1.依法执业

（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

建立健全各项规章制度和岗位职责。

（2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2．严格执行保证医疗质量和医疗安全的核心制度

四、全面排查安全生产各方面存在的隐患，确保医疗安全。

（1）医院基础设施和基本功能完备。

开展全员医疗服务安全培训监督、培训与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患。

（2）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

（3）制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。

（4）制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；

承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务；

消防预警及供电系统安全有效。

（5）建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

有放射事故等意外事件的处置预案。

放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序。

（6）建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保医务人员和广大就医患者的合法权益。

五、实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药

（1）贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。

（2）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

六、贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

1）执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

（2）专业技术人员满足业务工作需要，任职资格符合《四川省输血科基本标准》要求。

（3）血液管理。

（4）实验室管理。

（5）生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求。

（6）落实全面质量管理与改进制度，参加省级以上室间质评。

七、严格执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。

八、严格执行《重症医学科建设与管理指南》。

1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。

重点考核专业技术人员的业务水平。

（2）医务人员岗位明确，密切监测患者病情变化。

（3）严格执行患者转入、转出重症加强治疗病房标准。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。

九、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

（1）根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。

（2）教育与培训。

（3）落实医院感染的监测、诊断和报告。

（4）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。

（5）医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科、肿瘤科等临床基础科室。

（6）检验科严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》

（7）消毒供应中心的管理，可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用品、消毒药械的管理。

（8）医疗废物及污水管理。

（10）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

十、贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。

（1）加强运行病历质量监控。

医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

十一、持续质量改进，建立医疗安全管理的长效机制。

（1）前次检查后，医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全等方面有明显进步。

（2）对前次检查中出现的问题进行了有效的整改。

1．医院围绕医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。

每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科主任和护士长。

2．对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）有安全管理标准与措施。

1．医院有要求医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定并有培训学习及实施记录。

各临床科室有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。

2.“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。

1.院内公共场所，如门诊大厅、候诊室、住院处等处用多种形式公布本院医疗服务信息。

2.有适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用等。

3.制定有教育、引导医务人员要关心、理解、包容患者的措施及要求。

4.设有咨询分诊服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

5.设有医院就诊指南。

提供告知病人权利的图文资料。

6.提供健康教育材料。

7．向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。

在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏，触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。

8．公示药品价格，对实行政府定价的药品，还应公示其最高零售价格。

9.实行医用材料价格公示，包括品名、规格、价格等。

10有医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开患者（家属）座谈会。

有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

11．符合规定进行临床试验、药品试验、医疗器械试验和手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到１００％，并签订书面知情同意书。

12．利用医院网络平台，开展院务公开，通过健康管理等栏目，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医知识。

13.积极参加上级卫生行政部门及社会相关部门组织的宣传、培训工作。

1.建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。

2.对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；

同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作，及时向省卫生厅汇报工作进展。

3.对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：

一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；

二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；

三是未取得相关诊疗科目的。

1.建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。

有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，保证手术安全。

2.制定具体实施细则和管理办法，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限，并实施动态管理。

1.《医疗机构执业许可证》有效。

无非卫生技术人员从事诊疗活动。

所有在本机构执业的医师、护士均已注册。

执业医师、护士无超范围执业。

医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级专业。

2004年下半年以后无对外出租、承包科室。

无虚假、违法医疗广告。

2.医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。

3.工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

1.医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。

2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

3.医院开展法律、法规执行情况检查。

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。

主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2．检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况，

3．查科室新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。

应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。

4．查科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录

5．查归档死亡病历中的《死亡病例讨论记录》

6．对运行病历质量有无实时监控措施。

医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类。

7．查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。

8．查手术分级制度、手术及有创性操作技术准入管理及实施

9．查手术科室手术管理制度、术前讨论规定及实施

1．基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。

基础设施重点考核病房床单元设施是否符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，基本功能重点考核医院能否向患者提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续、完整的人性化支持服务。

建立健全医疗安全管理制度，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

查看医院制定的医疗安全管理制度、工作记录。

2．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

3.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；

完善劳动保护用品的配备和使用。

4．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

5．每年开展全院医务人员安全知识的教育和培训。

针对培训主要内容，抽查医务人员对安全知识知晓程度。

院、科二级领导每年应参加医疗服务安全教育和培训。

6.建立质量与服务信息收集、处理渠道，制定及时收集、及时分析与报告制度，并执行。

7.每年定期进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

1.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。

重点查医院有无加强医院内部治安防范措施；

是否建立重大医疗纠纷预警机制；

是否制定突发纠纷事件等的应急处置预案；

及时报告、分析、处理重大医疗过失行