压疮相关知识汇编文档格式.docx
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⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。
四、危险因素
易发生压疮的危险因素包括：
①活动受限；
②体温升高；
③意识状态改变或感觉障碍；
④应用矫形器械；
⑤营养不良或水代谢紊乱；
⑥药物影响；
⑦皮肤受潮湿刺激；
⑧全身缺氧。
五、压疮分期及护理
可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
护理要点密切观察伤口变化，建议使用无粘性，无创伤性敷料，反对快速清创。
该类伤口即使采取了相应的处理，也会很快演变恶化。
I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。
判断标准为解除压力三十分钟后，仍不能褪色。
此期可逆，解除压力后可阻止进一步发展。
护理要点去除病因，使压疮不能继续发生
防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整。
局部皮肤用透明贴或减压贴保护
，增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物
II期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。
护理要点保护皮肤，无感染发生时用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染。
大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。
水泡破裂真皮层伤口处理；
用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损组织，用无菌纱布轻轻抹干，创面渗液少可用水胶体辅料，渗液多选高吸收辅料，根据渗液情况确定换药次数。
III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。
可能有潜行和窦道。
护理要点黄色疮面时碘伏消毒，生理盐水清洁疮面纱布擦干；
清创；
使用澡酸盐或银离子敷料覆盖伤口，外层使用纱布覆盖，根据情况或48小时换药，必要时进行细菌培养。
红色创面处理；
生理盐水清洁伤口，待干燥；
根据渗液，创面大小，选择澡酸盐或亲水纤维敷料填充伤口，用纱布覆盖妥善固定。
IV期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。
局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
护理要点
去除坏死组织，促进肉芽组织生长。
可用生理盐水或1：
2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。
对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。
感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。
一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。
对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄色、褐色或黑色）覆盖。
护理要点去除坏死组织，运用高压氧治疗促进肉芽组织生长。
六中医中药治疗
中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。
由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解。
黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用。
新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用。
复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序。
三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。
2生化药物制剂
具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用。
莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合［。
生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效。
牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合。
3理化治疗
用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。
激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割溃疡面,使溃疡面在术后形成一保护性痂壳,2周或3周脱落,痂壳脱落时,其下的组织已修复缺损;
以低强度HeNe激光联合紫外线照射治疗法,具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。
外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗,其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。
另外,Brown认为高压氧治疗压疮最好,其机制为改善微循环,促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生,增强白细胞吞噬能力,稳定细胞膜的通透性,促进肉芽组织生长,加速创面愈合。
近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。
七压疮的预防
要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防，早期干预是关键
1.使用压疮风险评估表对易患人群做出评估，识别高危人群
目前国际上通行的压疮风险评估表有Norton量表、Braden量表、Waterlow量表。
Braden评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，信度和效度比较高。
它将压疮发生的危险因素分为6种：
感觉、潮湿、移动力、活动能力、营养、摩擦力和剪切力。
分值6-23分：
危险度15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10_12分高度危险≤9分极高度危险。
若患者评分12分并存在任何一个器官功能衰竭都可直接评估为≤9分极高度危险
2.体位和体位变换
间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。
根据病情定时翻身，坐位时每小时更换体位，每15分钟抬高身体，卧位l--2小时更换体位，由Guttmamxl995年首次提出，侧卧位时身体与床铺成30度角。
现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法，受压部位所承受的压力是体重的1／2。
3.减压护理
各种海绵垫、软枕、水床，翻身床等使皮肤压力分散，降低局部压力，使毛细血管灌流得以维持，防止压疮发生。
错误使用减压用具为橡胶圈等，可导致受压部位循环障碍，引起组织损伤。
4.减少摩擦力和剪切力
抬高床头不超过30度，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。
可通过提起床单来抬高病人翻身方法以减少摩擦。
保持床单位平整无皱褶,无渣屑，注意随时检查清理。
更换被服时，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮肤受损。
使用便器时,应选择无破损便器,抬起病人腰骶部,不要强塞硬拉。
必要时在便器边缘垫上纸或布垫,以防擦伤皮肤。
5促进血液循环
经常进行温水擦浴、局部按摩,定时用搽红花酒精、10%樟脑酒、50%乙醇或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。
6保护皮肤
垫茶叶枕（隔夜的茶叶晾干包在纱布内）,利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生。
保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。
使用润滑剂可以维护皮肤正常生理功能，如润肤露、凡士林。
每天早晚擦洗受压部位。
大小便失禁皮肤潮湿一渗透性增加，角质层易脱落，躯体移动时摩擦力增加，易发生压疮。
一旦皮肤弄脏要及时清洁，有指南推荐对于可能导致压疮的小便失禁患者可短时间留置导尿管。
新型敷料可保护皮肤完整性。
可用薄型水胶体敷料、透明敷料等。
按摩无助于防止压疮⋯，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30_40分钟后褪色，不会形成压疮，无需按摩。
如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤，因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位。
皮肤温度每增加摄氏一度，会导致组织细胞的代谢及氧需量增加10％，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化，因此有创面时不用烤。
7.加强营养
补充维生素C和微量元素锌可以保护皮肤完整性，但没有证据表明它可以预防压疮。
低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素。
六、评估表
1.黄陂区中医医院难免压疮申报及危险因素评估单
病区病号姓名性别年龄住院号诊断
预报日期年月日时收到日期月日时随访日期月日时
评估护士签名时间护士长签名时间
科护士长签名时间护理部验证签名时间
项目
分值
自评分数
准入分数
1、年龄
小于10岁
4
10岁-30岁
3
30岁-69岁
2
大于等于70岁
1
2、皮肤情况
良好
鳞屑、干燥
潮湿
过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿
3、身体状况
（生命体征）
好
体温异常
脉搏异常
呼吸异常
应用呼吸机或升压药
4、精神状况
清楚
淡漠
谵妄、躁动
昏迷
5、行走能力
可行走
别人帮助下可行走
坐轮椅
卧床
6、活动能力
行动自如
轻微受限
非常受限
不能自主活动
7、失禁情况
无
功能性大小便失禁
8、基础病变
白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病
肥胖、极度消瘦
动脉闭塞
9、依从性
2h
1h
30分钟
＜30分钟
总评分：
≤18分可予以预报
备注：
压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本。
措施有更改时，请及时记录
随访者注意事项：
a.检查压疮评估单项目是否填全，日期、时间是否填写正确
b.检查是否在压疮登记本上正确记录
c.随访结果（皮肤情况、护理措施）及时记录（与病人情况、护理记录相符）
d.终止预报的病人，须写明终止日期、患者去向、皮肤情况（与压疮登记本相符）
2.黄陂区中医医院压疮报告及评估单
病区床号姓名性别年龄住院号
入院诊断
压疮状况：
发生情况（√表示）：
带入□ 院内发生 □
带入（发生）日期年月日
部位：
压疮评估情况：
分期：
Ⅰ期（）Ⅱ期（）Ⅲ期（）
大小：
压疮处理：
预防措施落实情况：
护理
措施
落实情况
是
否
1.有效的整体皮肤护理，预防进一步皮肤损伤
每天常规皮肤检查、记录
保持皮肤清洁、干燥
采用措施防止或减少大小便失禁对周围皮肤的侵蚀
使用保护敷料或预防压疮药物（药物名称：
）
适当营养支持
2.减轻压力
气垫床
普通床
局部减压
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