员工福利办法之怎样理赔Word下载.docx
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职员与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写。
2.每次就诊费用请分栏填写；
索赔金额和收据金额一致，诊治日期和收据日期一致。
3.每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。
4.费用类不填写：
1—门诊；
2—住院；
3—生育；
4—体检；
5—其他。
5.索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等原件或复印件；
6.复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上个人赔款清单；
7.如多方报销需退收据原件，请在“特不讲明”中注明缘故，并附上收据复印件。
职员编号
必须填写
职员姓名
（中文全名）
工作都市
尽量填写
子女姓名
子女索赔时才需填写
年龄/性不
您的
联系电话
尽量填写以方便与您联系
您公司的中文名全称：
职员填写
保险公司填写
诊治
日期
费用类不
收据数量
收据金额
本保险年度
住院次数
索赔的事故缘故或疾病名称（诊断或病因）
核赔意见
退单数
3,10
1
2
220
4,8
3
3,000
合计
5
3,220
特不讲明：
（如有专门情况请在此讲明，例如您的子女需要退收据到其他地点索赔等）
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1.上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。
如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2.本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和诊疗资料。
被保险人签名（中文）：
必须签名
填写日期：
年月日（必须填写）
--------------------------------------------------------------
下联投保人留存（请自行填写并留存）
交接人填写
退索赔收据数量：
家属编号
家属姓名
退索赔收据总金额：
索赔收据数量
索赔收据总金额
签收日期：
四、保险公司指定医院
医疗保险指定医院
（北京市）
医院
地址
西城区：
中国中医研究院西苑医院
西苑操场一号
中国医学科学院阜外医院*
西城区北礼士路167号
北京急救中心
西城区前门西大街103号
4
北京安定医院
西城区德外安康胡同5号
北京医科大学人民医院
西城区西直门南大街11号
6
北京医科大学第一医院*
西城西什库大街8号
7
北京协和医院分院（原邮电医院）*
西城大木仓41号
8
复兴医院*
西城区复外大街14号
9
积水潭医院*
西城区新街口东街31号
10
北京市二龙路医院*
西城区下岗胡同1号
11
北京市儿童医院
西城区复兴门外南礼士路56号
12
北京口腔医院
西城区锡拉胡同
宣武区：
13
北京市第二医院*
宣内油坊胡同44号
14
首都医学院附属北京友谊医院*
宣武区永安路95号
15
宣武区广外医院
宣武区广外三义里小区甲2号
16
宣武中医医院
宣武区万明路甲8号
17
宣武医院*
宣武区长椿街45号
18
中国中医研究院广安门医院*
宣武区北线阁5号
19
北京市回民医院
宣武区右内大街11号
朝阳区：
20
北京安贞医院*
朝阳区安定门外安贞里
21
煤炭工业部总医院
朝阳区西坝河南里29号
22
朝阳区第二医院
朝阳区金台路13号内2号
23
首都医学院附属北京红十字朝阳医院*
白家庄路8号
24
北京冶金医院*
朝阳区安定门外小关街51号
25
北京首都国际机场医院
首都机场
26
中日友好医院*
朝阳区和平里樱花东路
27
首都儿科研究所附属儿童医院*
建国门外日坛路
28
朝阳区妇幼保健医院
朝阳区六里屯中街111号
29
民航医院*
朝阳区朝外高井甲1号
30
北京市第一轻工业总公司医院
朝阳区化工路西口
31
望京医院
朝阳区望京中环南路6号
32
朝阳中医院
朝阳区工人体育场南路6号
33
514医院（306医院）*
朝阳区德外双翔北里9号
34
垂杨柳医院
垂杨柳南街2号
海淀区：
35
水利部北京总医院*
海淀区普惠北里
36
北京中医药大学附属中西医结合医院*
海淀区永定路东街3号
37
铁道部北京铁路总医院
海淀区羊坊店
38
北京医科大学第三医院*
海淀区花园北路49号
39
中关村医院*
海淀区中关村南路4号
40
中国人民解放军总医院
海淀区复兴路28号
41
清华大学医院
清华大学校内
42
海淀妇产医院*
海淀区海淀南路35号
43
北京医科大学口腔医院
海淀区中关村南大街22号
44
清河医院*
清河二街72号
45
海淀医院*
海淀区海淀路151号
46
304医院*
海淀区阜成路51号
47
309医院*
海淀区黑山扈路甲17号
48
海军总院*
海淀区阜成路6号
49
武警总院
海淀区永定路69号
50
航天部工业总公司中心医院*
海淀区玉泉路15号
石景山区：
51
石景山区医院*
石景山区石景山路24号
52
中铁建总医院*
石景山区京源路5号院
53
首钢总医院*
石景山区西黄村
54
石景山中医元
石景山区八角北路
东城区：
55
卫生部北京医院*
东单大华路1号
56
北京中医医院
东城美术馆后街23号
57
北京市第一传染病医院*
东城区安定门外地坛公园13号
58
北京市第六医院*
东城区交道口北二条31号
59
北京市隆福医院*
东城区美术馆东街18号
60
协和医院*
东城区王府井帅府园1号
61
交通部北京交通医院
东城安内城辇店胡同15号
62
同仁医院*
东城区崇文门内大街2号
63
北京市妇产医院*
东城区骑河楼17号
64
北京市和平里医院*
东城区和平里北街18号
65
北京市公安医院
东城区银闸胡同25号
66
中医药大学附属东直门医院*
东城区海运仓5号
67
东四妇产医院*
东城区交道口南大街136号
68
北京军区总院
东城区东四六条南门仓5号
崇文区：
69
北京市崇文区中医医院
崇文区天坛东路68号
70
北京口腔医院*
崇文区天坛西里4号
71
体育馆路医院
崇文区驹章胡同43号
72
北京市普仁医院*
崇文区崇文门外大街100号
73
崇文区龙潭医院
崇文区光明21楼
74
天坛医院*
崇文区天坛西里六号
75
崇文区第一人民医院
崇文区永外大街130号
76
崇文第二医院
广渠门外大街
77
中国医学科学院肿瘤医院
朝阳区潘家园南里17号
丰台区:
78
右外医院
丰台区右安门外东二条5号
79
北京电力医院*
丰台区太平桥西里甲1号
80
北京市丰台区南苑医院*
丰台区南苑公所胡同3号
81
北京市丰台区花乡医院
丰台区花乡四合庄192号
82
北京市丰台区医院*
丰台区西安街1号
83
北京市丰台区铁营医院*
丰台区永外横七条1号
84
方庄第一医院
丰台区方庄小区方群园三区1号
85
东方医院
丰台区方庄小区方星园一区
86
丰台区长辛店医院
丰台区长辛店镇东山坡三里甲60号
87
丰台区卢沟桥医院
丰台区卢沟桥城南街甲1号
88
北京佑安医院
丰台区右安门外西头条8号
89
航天科技集团公司医院（711医院）
丰台区东高地万源北路7号
90
洋桥医院
丰台区洋桥
91
302医院*
丰台区丰台路26号
远郊区县：
92
昌平县医院
昌平区和平街4号
93
昌平中医医院*
昌平区城区镇东环路南段
94
北京小汤山医院
昌平区小汤山镇
95
通县潞河医院
通州区佟麟阁街54号
96
通县中医医院
通州区车站路31号
97
通县新华医院
通州区新华大街47号
98
北京结核病医院
通州区
99
大兴中医医院
大兴县兴丰大街路东
100
大兴医院*
大兴县城
101
大兴红星医院
大兴县瀛海镇中兴庄
102
仁和医院
大兴
103
门头沟区医院
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