员工福利办法之怎样理赔Word下载.docx

1、职员与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写。2. 每次就诊费用请分栏填写；索赔金额和收据金额一致，诊治日期和收据日期一致。3. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。4. 费用类不填写：1门诊；2住院；3生育；4体检；5其他。5. 索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等原件或复印件；6. 复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上个人赔款清单；7. 如多方报销需退收据原件，请在“特不讲明”中注明缘故，并附上收据复印件。职员编号必须填写职员姓名（中文全名）工作都市尽量填写子女姓名子女索赔时才需填写年龄/性不您的联系电话尽量填写以方便与您联系

2、您公司的中文名全称： 职员填写保险公司填写诊治日期费用类不收据数量收据金额本保险年度住院次数索赔的事故缘故或疾病名称 （诊断或病因）核赔意见退单数3, 10122204, 833,000合计53,220特不讲明： （如有专门情况请在此讲明，例如您的子女需要退收据到其他地点索赔等）被保险人及连带被保险人声明及授权：1.上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。2.本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和诊疗资料。被保险人签名（中文）： 必须签名 填写日期： 年 月 日（必

3、须填写）- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 下联投保人留存（请自行填写并留存）交接人填写退索赔收据数量：家属编号家属姓名退索赔收据总金额：索赔收据数量索赔收据总金额签收日期：四、保险公司指定医院医疗保险指定医院（北京市） 医 院 地 址西城区：中国中医研究院西苑医院 西苑操场一号中国医学科学院阜外医院* 西城区北礼士路167号北京急救中心 西城区前门西大街103号4北京安定医院 西城区

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