国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范PPT文件格式下载.ppt

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慢性病的定义：

归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶境危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病。

代表的一组疾病。

疾控部门关注的慢性病：

是指在慢性病广义定是指在慢性病广义定义的基础上，可以预防控制的、并造成显著的义的基础上，可以预防控制的、并造成显著的发病、死亡和费用负担的发病、死亡和费用负担的疾病。

疾病。

国家基本公共卫生服务项目（国家基本公共卫生服务项目（20112011版）版）里里包含的慢性病有高血压、糖尿病。

包含的慢性病有高血压、糖尿病。

二、国家基本公共卫生服务项目简介二、国家基本公共卫生服务项目简介国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目

（一）

（一）-概念概念概念概念由政府根据由政府根据特定时期特定时期危害国家和公民的危害国家和公民的主要健康问题的主要健康问题的优先次序优先次序以及当时国家以及当时国家可可供给能力供给能力（筹资和服务能力）综合选择确（筹资和服务能力）综合选择确定，并定，并组织提供组织提供的的非营利非营利的卫生服务项目。

的卫生服务项目。

6国家基本公共卫生服务项目

（二）国家基本公共卫生服务项目

（二）-确定依据确定依据确定依据确定依据11、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）11）新老传染病问题仍然严峻）新老传染病问题仍然严峻22）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题33）妇女儿童的疾病发病率仍较高）妇女儿童的疾病发病率仍较高44）人口老龄化进程加快）人口老龄化进程加快55）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素22、财政能力2525元/人（20112011年）33、服务能力44、干预效果国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目（三）（三）-提供体系提供体系提供体系提供体系国家基本公共卫生服务项目主要通过国家基本公共卫生服务项目主要通过乡乡镇卫生院镇卫生院、村卫生室村卫生室和和城市社区卫生服城市社区卫生服务中心、站务中心、站等城乡基层医疗卫生机构等城乡基层医疗卫生机构免费免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。

作为补充。

关于做好关于做好20132013年国家基本公共卫生服务年国家基本公共卫生服务项目工作的通知项目工作的通知卫计生发卫计生发201320132626号号提高慢性病管理率和控制率。

通过日常门诊、健康提高慢性病管理率和控制率。

通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。

要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范晓率。

要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，提供服务，20132013年，以县（区、市）为单位，高血年，以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别达到压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%35%和和20%20%以以上，全国管理人数分别达到上，全国管理人数分别达到70007000万人和万人和20002000万人以万人以上。

要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊上。

要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。

指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。

健全绩效考核机制，完善考核方案，细化健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考核内容，合理设定考核指标，开展基本考核内容，合理设定考核指标，开展基本公共卫生服务项目考核，并将考核结果与公共卫生服务项目考核，并将考核结果与人员管理和资金分配挂钩。

鼓励探索实行人员管理和资金分配挂钩。

鼓励探索实行第三方考核。

第三方考核。

要加强服务工作量数据上报和管理，建立要加强服务工作量数据上报和管理，建立数据月报或季报制度，并以适当形式公布。

数据月报或季报制度，并以适当形式公布。

要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过通报批评、取消服务资格、扣减经费通过通报批评、取消服务资格、扣减经费补助等方式予以严肃处理。

补助等方式予以严肃处理。

国家基本公共卫生服务项目一览表国家基本公共卫生服务项目一览表（2013（2013年）年）序序号号类类别别一建立居民健康档案#二健康教育三预防接种*四儿童健康管理五孕产妇健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血压）#慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#八重性精神疾病患者管理*九传染病和突发公共卫生事件报告和处理*十中医药健康管理&

十一卫生监督协管*注：

2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。

#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；

*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；

&

表示新增加的服务类别。

国家基本公共卫生服务项目一览表国家基本公共卫生服务项目一览表（2013（2013年）年）序序号号类类别别服务对象服务对象项目及内容项目及内容七慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检注：

三、慢性病患者健康管理三、慢性病患者健康管理服务规范解读服务规范解读国家基本公共卫生服务规范结构国家基本公共卫生服务规范结构一、服务对象一、服务对象二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程方便基层医疗卫生机构进行操作方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求四、服务要求保证服务得到开展的辅助条件及要求保证服务得到开展的辅助条件及要求五、考核指标五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件六、附件与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（11）一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性原发性高血压患者高血压患者二、服务内容二、服务内容筛查筛查辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民初诊（每年至少初诊（每年至少11次）测量血压。

次）测量血压。

发现异常，复查或转诊。

建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量11次血压，并接受医务人员的生活方式次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

指导。

原发性高血压患者健康管理原发性高血压患者健康管理每年每年至少次面对面随访至少次面对面随访，可可与患者就诊结合与患者就诊结合。

每年应每年应至少进行至少进行11次健康检查次健康检查，可可与随访相结合。

与随访相结合。

空腹血糖、空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测粗测患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（22）三、服务流程三、服务流程-高血压筛查流程图高血压筛查流程图0909年年规规范范为为33天后复天后复查查患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（33）三、服务流程三、服务流程高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（44）四、服务要求四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

有条件的地区，对卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。

行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（55）五、考核指标五、考核指标

（一）高血压患者健康管理率

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区内年内辖区内高血压高血压患者患者总人数总人数100100。

（二）高血压患者规范管理率

（二）高血压患者规范管理率=按照按照规范规范要求进行高血压患者管理的要求进行高血压患者管理的人数人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。

（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管理的已管理的高血压人数高血压人数100100。

六、附件（六、附件（高血压患者健康管理档案）高血压患者健康管理档案）1.居民健康档案封面居民健康档案封面2.个人基本信息表个人基本信息表3.健康体健康体检表表4.高血高血压患者随患者随访服服务记录表表患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-22型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范（11）一、服务对象：

一、服务对象：

辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上22型糖尿病患者。

型糖尿病患者。

二、服务内容二、服务内容筛查筛查对工作中发现的对工作中发现的22型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教