基本医疗与商业保险PPT格式课件下载.ppt

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统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户单位缴费部分划入个人帐户部分单位缴费部分划入个人帐户部分个人缴费部分单位缴费划入部分个人缴费部分单位缴费划入部分基本医疗保险保费基本医疗保险保费基本医疗保险保费基本医疗保险保费个人缴费：

个人缴费：

单位缴费：

单位缴费为上年度职工工资总额的单位缴费为上年度职工工资总额的8%。

职工缴费为上年度本人工资收入的职工缴费为上年度本人工资收入的2%，退，退休人员不交纳基本医疗保险费。

休人员不交纳基本医疗保险费。

单位缴费划入个人帐户比例：

参保人员参保人员缴费基数缴费基数划入比例划入比例45周岁以下周岁以下本人月平均工资本人月平均工资1%45周岁以上周岁以上本人月平均工资本人月平均工资2%退休人员退休人员本人上年度基本养本人上年度基本养老金或退休费老金或退休费4.5%基本医疗保险保险责任基本医疗保险保险责任基本医疗保险保险责任基本医疗保险保险责任统筹基金统筹基金用于支付：

住院发生的医疗费用，用于支付：

住院发生的医疗费用，门诊留观并收入住院治疗的费用，门诊留观并收入住院治疗的费用，以及长期慢性病门诊治疗的费用以及长期慢性病门诊治疗的费用。

个人帐户个人帐户用于支付：

门、急诊所发生的医疗费；

用于支付：

到定点药店购药的费用；

住院自负部分的费用；

大额医疗个人自负部分的费用，大额医疗个人自负部分的费用，门诊重症慢性病自负部分的费用；

门诊重症慢性病自负部分的费用；

自费药品、诊疗项目的费用（个人帐户不足自费药品、诊疗项目的费用（个人帐户不足时，由个人自负）时，由个人自负）基本医疗保险三个目录基本医疗保险三个目录基本医疗保险三个目录基本医疗保险三个目录u基本医疗保险以三个目录为基础基本医疗保险以三个目录为基础u药品目录药品目录u诊疗项目目录诊疗项目目录u医疗服务设施目录医疗服务设施目录基本医疗保险如何赔付（保额）基本医疗保险如何赔付（保额）基本医疗保险如何赔付（保额）基本医疗保险如何赔付（保额）超过医保封顶线部分超过医保封顶线部分个人自付个人自付10%医保规定个人自付部分医保规定个人自付部分个人自付个人自付20%医保规定自费的项目和药医保规定自费的项目和药品品医保封顶线医保封顶线80000元元医保起付线医保起付线900元元医保起付标准以下部分、医保起付标准以下部分、门急诊、购药费用门急诊、购药费用个人自付个人自付100%统筹基金支付统筹基金支付的医疗费用的医疗费用个人帐户支付个人帐户支付的医疗费用的医疗费用医保起付线：

本地上年度年平均工资的医保起付线：

本地上年度年平均工资的1010医保封顶线：

本地上年度年平均工资的医保封顶线：

本地上年度年平均工资的400400大病统筹封顶线：

大病统筹封顶线：

2626万元，支付限额万元，支付限额1818万；

万；

大病统筹基金：

130130元元/人人/年，由企业负担年，由企业负担超过大病统筹封顶线部分超过大病统筹封顶线部分个人自付个人自付100%大病封顶线大病封顶线260000元元基本医疗保险如何赔付（比例）基本医疗保险如何赔付（比例）基本医疗保险如何赔付（比例）基本医疗保险如何赔付（比例）11、在职职工在定点医院就医支付比例为、在职职工在定点医院就医支付比例为85%85%；

22、退休、退休职工在定点医院就医支付比例为职工在定点医院就医支付比例为90%90%。

基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）

（1）省直基本医疗保险用药范围为）省直基本医疗保险用药范围为省药品目录省药品目录A、甲类目录甲类目录B、乙类目录乙类目录C、丙类（目录外药品）丙类（目录外药品）统筹基金负担统筹基金负担100统筹基金负担一定比例（统筹基金负担一定比例（0-30）完全由个人负担完全由个人负担

（2）省直基本医疗保险诊疗项目）省直基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准暂行办法医疗服务设施范围和支付标准暂行办法基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录介绍介绍（简称（简称省药品目录省药品目录）省药品目录省药品目录中的药品分西药、中成药和中药饮片三部分。

其中，基中的药品分西药、中成药和中药饮片三部分。

其中，基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为11161116个、个、11191119个，个，中成药品种中成药品种912912个，民族药品种个，民族药品种4747个。

医疗保险、工伤保险基金不予支付费用个。

医疗保险、工伤保险基金不予支付费用的中药饮片的中药饮片127127种及种及11个类别，其中，单方不予支付的有个类别，其中，单方不予支付的有9999种，单、复方均不种，单、复方均不予支付的有予支付的有2828种和种和11个类别。

个类别。

基本医疗保险药品分甲、乙类，西药部分的甲类品种基本医疗保险药品分甲、乙类，西药部分的甲类品种315315个、乙类品种个、乙类品种801801个；

中成药部分的甲类品种个；

中成药部分的甲类品种135135个、乙类品种个、乙类品种777777个。

工伤保险药品不分甲、个。

工伤保险药品不分甲、乙类。

乙类。

基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录介绍介绍（简称（简称省药品目录省药品目录）项目编码项目编码中文名称中文名称药品剂型药品剂型自费比例自费比例基本限价基本限价备注备注B10032头孢哌酮注射剂0.058000.00限耐药菌引起的重度感染B10033头孢哌酮舒巴坦注射剂0.108000.00限产酶菌或怀疑产酶菌引起的重度感染B10034头孢曲松注射剂0.108000.00限耐药菌引起的重度感染B10035头孢他啶注射剂0.108000.00限耐药菌引起的重度感染B10036头孢唑肟注射剂0.208000.00限耐药菌引起的重度感染B10037头孢哌酮他唑巴坦注射剂0.208000.00限耐药菌引起的重度感染B10040头孢吡肟注射剂0.108000.00限耐药菌引起的重度感染LX0221能量合剂注射剂1.008000.00LX0222腺苷蛋氨酸注射剂1.008000.00LX0225伊贝沙坦片剂1.008000.00LX0226复方四嗪利血平片剂1.008000.00LX0227硫酸软骨素A（康得灵）注射剂1.008000.00LX0228弹性酶片剂1.008000.00基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）常见自费药品常见自费药品2005年年7月月1日，河南省施行新医保药目，用药范围较前有明显扩大，客户出险多日，河南省施行新医保药目，用药范围较前有明显扩大，客户出险多集中在狗咬、外伤、骨折、各系统感染，其它情况较少。

总结常用自费药如下：

集中在狗咬、外伤、骨折、各系统感染，其它情况较少。

1、二乙酰氨乙酸乙二胺促凝血药，商品名：

新凝灵、可之、丁奇、久威弘丰、迅止2、脑蛋白水解物脑神经营养药，其它名：

脑活素、脑组织注射液、精制脑组织注射液、古立西3、复方麝香注射液豁痰开窍，醒脑安神药4、喜炎平中药抗生素，成份：

水溶性穿心莲总内酯5、头孢噻吩头孢类抗生素，价格较高（郑州市五院常用）6、麝香接骨胶囊中成药7、奇正消痛贴8、三磷酸胞苷二钠脑神经损伤辅助用药，商品名：

斯替吡9、骨肽骨科医保限制用药（限重度骨关节炎），商品名：

类风安、谷合、古悦、古欣肽10、人狂犬疫苗球蛋白用于狂犬病治疗，非狂犬疫苗，约300元/支。

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费等。

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

1、各种不育（不孕）症等诊疗项目。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

基基本本医医疗疗保保险险不不予予支支付付的的医医疗疗项项目目服务项目类非疾病治疗项目类诊疗设备及医用材料类治疗项目类其他基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、体外震波碎石与高压氧治疗。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

基基本本医医疗疗保保险险支支付付部部分分费费用用的的诊诊疗疗项项目目诊疗设备及医用材料类治疗项目类各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）文娱活动费以及其他特需生活服务费用基基本本医医疗疗保保险险不不予予支支付付的的生生活活服服务务项项目目和和服服务务设设施施费费用用就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（项目）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医疗保险如何赔付（目录）基本医