《职业卫生档案》.doc
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编号：
ZYWSZ001
用人单位职业卫生档案
（汇总档案）
单位******有限公司（公章）
负责人
建档时间2017.1.27
（
附表一用人单位基本情况汇总一览表
企业名称
组织机构代码
注册地址
工作场所地址
法定代表人（主要负责人或实际控制人）
联系电话
所属行业
登记注册类型
有限责任公司
企业规模
小型
从业人员数（人）
接触职业病
危害因素人数（人）
合同告知职业病危害人数（人）
女职工人数（人）
外协工人数（人）
农民工人数（人）
专职职业卫生管理人数（人）
兼职职业卫生管理人数（人）
建立职业健康监护档案人数（人）
应职业卫生培训人数（人）
实际职业卫生
培训人数（人）
设置警示标识岗位数（个）
职业病危害
作业岗位数（个）
应职业病危害
预评价项目数（个）
实际职业病危害预评价项目数（个）
应职业病危害控
效果评价项目数（个）
实际职业病危害控
效果评价项目数（个）
职业病危害申报
■已申报
□未申报
主要负责人职业卫生培训
□已培训
■未培训
职业健康应检查人数（人）
实际职业健康检查人数（人）
岗前
在岗
离岗
岗前
在岗
离岗
新发职业病病例数（人）
累计职业病病例数（人）
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
职业病危害因素
接触人数（人）
检测点数（个）
达标点数（个）
1.粉尘（小计）
FC
（1）其他粉尘
FC1
……
……
2.化学毒物（小计）
HX
（1）汽油
HX1
……
……
3.物理因素（小计）
WL
（1）噪声
WL1
……
……
4.生物因素（小计）
SW
（1）炭疽杆菌
SW1
……
……
填表人：
部门负责人：
主要负责人：
填表时间：
年月日
编号：
ZYWSF001
用人单位职业卫生档案
（职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）
单位***有限公司（公章）
负责人
建档时间2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
-6-
表1-1
职业卫生管理机构与组成人员一览表
职业卫生管理机构名称
组成
姓名
性别
所在部门
职务
职称
专/兼职
是否经过安监部
门职业卫生培训
电话
备注
主要负责人
分管负责人
办：
手：
部门负责人
办：
手：
具体负责人
办：
手：
管理人员
办：
手：
办：
手：
办：
手：
……
办：
手：
填表时间：
年月日
注：
本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
编号：
ZYWSF002
用人单位职业卫生档案
（职业卫生管理规章制度、操作规程）
单位****有限公司（公章）
负责人
建档时间2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
制
-7-
表2-1职业卫生管理制度、操作规程一览表
序号
管理制度、操作规程名称
实施时间
实施部门
页数
备注
一
职业病防治计划和实施方案
2017.1.5
综合办
二
职业卫生管理规章制度
1
职业病危害警示与告知制度
2017.4
全厂
2
职业病危害项目申报制度
2017.4
全厂
3
职业病防治宣传教育培训制度
2017.4
全厂
4
职业病防护设施维护检修制度
2017.4
全厂
5
职业病防护用品管理制度
2017.4
全厂
6
职业病危害因素监测与评价管理制度
2017.4
全厂
7
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
2017.4
全厂
8
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
2017.4
全厂
9
职业病危害事故处置与报告制度
2017.4
全厂
10
职业病危害应急救援与管理制度
2017.4
全厂
11
职业病防治工作自检自查制度
2017.4
全厂
12
职业病防治责任制度
2017.4
全厂
三
岗位职业卫生操作规程
1
2017.4
全厂
2
2017.4
全厂
2017.4
全厂
注：
1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；
2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
-9-
表2-2职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
序号
来发文
日期
职业卫生法律、法规、规章、
规范、标准、文件名称
编号
实施时间
发布部门
备注
1
2
3
4
5
6
7
注：
1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
编号：
ZYWSF003
用人单位职业卫生档案
（工作场所职业病危害因素种类清单、
岗位分布以及作业人员接触情况等资料）
单位*****（公章）
负责人
建档时间2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
-14-
表3-1-1生产工艺流程图
注：
1）本图为生产工艺流程图示例。
用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位；
2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；
3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；
4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
表3-2工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
部门/车间
岗位名称
序号
姓名
性别
粉尘名称及
接触时间
化学毒物名称及接触时间
物理因素名称
及接触时间
其他危害因素名称
及接触时间
生产
合计
岗位数：
人数：
--
--
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数
种类数：
人数：
总计
岗位数：
总人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
填表人：
部门负责人：
注：
1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在职业病危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；
3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；
4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；
5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
表3-3人员变动表
姓名
性别
部门/车间
现岗位
原岗位（单位）
调入/调出时间
备注
注：
本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。
本表应和表3-2一并存放归档。
表3-4产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表
序号
设备、材料名称
生产或供货单位
用量/产量
（吨／年）
主要成分
可能产生的职业病
危
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