第廿三章重症患者的镇痛镇静治疗Word文档下载推荐.docx
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因此，焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。
3．躁动疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动诱发躁动。
在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗。
为改善机械通气患者的舒适度和人--机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。
为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，
可预防性采取镇静镇痛。
4•谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。
ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理。
5•睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。
睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。
应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。
采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。
第二节疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调
“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；
为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。
对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。
一、疼痛评估
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。
常用评分方法有：
1.语言评分法（verbalratingscale，VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2.视觉模拟法（vistlalanaloguescale，VAS）用一条100mn的水平直线，
两端分别定为不痛到最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标
记，以此量化其疼痛强度。
VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图8-1）o
图8-1视觉模拟评分法（VAS）
3.数字评分法（numericrratingscale,NRS）NRS是一个从0〜10的点状
标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛（图8-2）。
其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
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图8-2数字疼痛评分尺（NRS
4.面部表情评分法（facespainscale，FPS）由六种面部表情及0〜10分（或
0〜5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字来反映最接近其
疼痛的程度（图8-3）。
FPS与VASNRS有很好的相关性，可重复性也较好。
图8-3面部表情疼痛评分法
5.术后疼痛评分法（l）rince—Henry评分法）该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0〜4分共分为5级，评分方法如表8-1:
表8-1术后疼痛评分法
咳嗽时无疼痛咳嗽时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静状态下有轻度疼痛，可以忍受
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
所有这些评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。
当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛韵强度。
在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，医护人员需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。
二、镇静评估
ICU患者理想的的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。
目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS），以及肌肉活动评分法（MAAS等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。
I.Ramsay评分：
是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别
反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表8-2）。
Ramsay评分被认为是
可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表8-2Ramsay评分
1患者焦虑、躁动不安
2患者配合，有定向力、安静
3患者对指令有反应
4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
分数数状态描述
5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
354
2Riker镇静、躁动评分（Sed!
睡On无—何反应tionScale，SAS）:
（表19-2）
2.Riker镇静、躁动评分（sedation—agitationscale，SAS）SAS根据患
者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表8-3）。
表8-3Riker镇静和躁动评分
分值
描述i
1
定义
7
危险躁动
;
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎
6
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
躁动1
:
焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静
4
安静合作1
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静；
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡
2
非常镇静i
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
不能唤醒i
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
3.肌肉活动评分法（MotorActivityAssessmentScale，MAAS）自SAS
演化而来。
通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应（表8-4），对危重病患者也有很好的可靠性和安全性。
表8-4肌肉活动评分法
描述
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医护人员，
J
试图翻越床栏，不能按要求安静下来
躁动
无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。
不能始终服从指令（如能按要求躺下，但
很快又坐起来或将肢体伸出床沿）
烦躁但能配合
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令
安静，配合
无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令
触摸、叫姓名有
反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体活动
仅对恶性刺激有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体活动
无反应
恶性刺激时无运动
注：
恶性刺激：
指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
客观性评估是镇静评估的重要组成部分。
目前报道的方法有脑电双频指数
（bispectralindex，BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等。
但现有的客观
性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。
三、谵妄评估
应常规评估ICU患者是否存在谵妄，目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（theconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU”。
CAM-ICU主要包含以下几个方面：
患者出现突然的意识状态改变或波动；
注意力不集中；
思维紊乱和意识清晰度下降（表8-5）。
表8-5ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）
变或起伏不定
2.注意力散漫
过去24小时是否有反常行为。
如：
时有时无或者时而加重时而减轻?
镇静评分（SAS或MAAS或昏迷评分（GCS是否有波动？
患者是否有注意力集中困难？
患者是否有保持或转移注意力的能力下降？
患者注意力筛查（ASE）得分多少?
（如：
ASE的视觉测试是对10个画面回忆准确度;
的听觉测试患者对一连串随机字母读音中岀现“A”时点头或捏手示意）
3•思维无序若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。
常表现为对话散漫离
题、思维逻辑不清或主题变化无常。
ASE
若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:
1.石头会浮在水面上吗？
2.海里有鱼吗？
3.一磅比两磅重吗？
4•你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令
1•你是否有一些不太清楚的想法？
2•举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）
3•现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）
.-—tas■uaaaaba-—4aaaa—tas■uaaaaba-—4a三4jm—亠4aaaaaaj亠naaj-a.aaaa亠4aaaaaaj亠naaj-a.aaaa亠4aaaaaaj亠naaj-a.aaaa亠4asaj.aaj亠naaj-a.aaaai.a^亠4asaj.aaj亠naaj-a.aaaai.a^亠4asaj.aaj亠naaj-a.aaaajt亠4a4意识程度变化（指清醒：
正常、自主的感知周围环境，反应适度。
警醒：
过于兴奋。
清醒以外的任何意嗜睡：
瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺
识状态，如：
警醒、
嗜睡、嗜睡、木僵或
激就能完全觉醒并应答适当。
昏睡：
难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。
当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态。
昏迷）
昏迷：
不可唤醒，对外界完全
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