胸外科诊疗指南和操作规范Word文件下载.docx
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第八节食管扩充术74
第四章常用临床技术操作77
第一节胸膜腔穿刺术77
第二节腹腔穿刺78
第三节心包腔穿刺术80
第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术81
第五节腰椎穿刺术85
附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防.87
附录二压疮诊断与护理规范95
附录三心肺复苏诊断规范98
第一章胸外科常有疾病诊断惯例
第一节胸部外伤
一、肋骨骨折
【定义】
肋骨的连续性中止称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤惹起。
【诊断】
（一）病史:
有胸部外伤史。
（二）体格检查:
1·
骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·
严重肋骨骨折（特别归并血气胸者）有呼吸急促、鼻翼煽惑、紫绀，脉搏增快，血
压降低。
3·
若有胸膜、肺伤害，胸壁可们及皮下气肿，归并血气胸可出现气管移位，患侧呼
吸音减弱，叩诊鼓音（气胸）或实音（血胸）。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有失常呼吸运动。
（三）协助检查
l·
X线摄片:
可明确诊断，认识肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在
肋软骨处，X线片不必定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折办理。
2·
胸部CT检查:
有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。
【治疗】
（一）纯真性肋骨骨折:
胸壁软组织仍保持完好，--般骨折断端无显然移位，骨折自己
无特别办理，治疗上以止痛为主，防备肺部并发症。
止痛方法有:
1．局部关闭：
用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每天
1-2次。
2．肋间神经阻滞：
用
1-2%
普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量
3-5ml
，范围
除骨折处肋间神经外，并包含其上、下各一条肋间神经，每天
3胸外科分册
3．胶布固定：
先洁净胸壁皮肤、剃毛。
用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自
脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超出中线起码5cm，挨次自下而上作叠瓦
状敷贴（上、下胶布重叠1/3），贴粘范围包含断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。
（二）多根肋骨双骨折：
1．包扎固定法：
以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。
2．骨折内固定法：
骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。
3．胸壁外固定牵引法：
在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁融化区的肋骨作连续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆掉。
（三）开放性肋骨骨折：
完全清刨，切除伤害严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；
切
除骨折端小段肋骨，免得骨断端摩擦痛苦（应保护骨膜），归并胸膜破碎者须做胸腔闭式
引流术。
【治愈标准】
1．症状减少。
2．局部压痛减少。
3．无其余并发症存在。
二、血胸
胸膜腔内积血称之血胸。
4
（二）体格检查：
病人面无人色、出盗汗，心率增快，呼吸困难，血压降落，气管向健侧移位，伤侧
叩诊浊音，呼吸音降低。
（三）协助检查：
1．X线检查:
可明确血胸范围，或能否归并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。
2．胸腔穿刺:
抽出积血，即可确诊。
（一）非进行性血胸:
一般少许血胸可自行汲取，不需穿刺抽吸，若积血量许多而病情
稳固者，应初期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促进肺膨胀，改良呼吸功能，但每次抽吸
量不宜超出10OOml，必需时给输血等治疗，为了便于察看有无进行性出血，宜初期行
闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促进肺膨胀。
（二）进行性血胸：
闭式胸腔引流量连续3小时，每小时超出2OOml，即有进行性出
血；
第一输血，防治低血容量性休克，踊跃做好术前准备，实时剖胸探查，找寻出血部
位，予以止血办理。
（三）凝结性血胸：
最幸亏出血停止后多日内剖胸，除去积血和血块，以防感染或机
化。
对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。
（四）血胸感染按脓胸办理。
1．症状消逝。
2．体温、血象正常。
第一章胸外科常有疾病诊断惯例5
3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。
4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩充优秀。
三、气胸
胸腔内积气称之气胸。
（一）病史:
伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。
胸膜腔有大批气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽惑，紫钳，脉搏增快，血压降落，
气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消逝。
开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体出入创口的响声。
6胸外科分册
张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。
X线检查：
可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时归并血胸。
胸腔穿刺：
抽出气体。
张力性气胸时有高压气体向外冲出（测压力在+l5cmH2O
以上）。
（一）闭合性气胸：
少许气胸，肺萎陷在30%以下，症状稍微者，可临时察看，待其
自行汲取，肺萎陷超出30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。
（二）开放性气胸：
胸壁有穿入性的伤口，应立刻用厚实敷料搭封盖，包扎，而后积
极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。
（三）张力性气胸：
应立刻于胸膜腔内插入穿刺针排气，而后进行胸腔闭式引流。
胸
腔内器官组织伤害严重者应作剖胸术进行办理。
2．胸壁伤口愈合。
3．X线检查:
气体消逝，无积液，肺扩充优秀。
四、严重的胸外伤
如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺伤害应呼吸机支持治疗。
第一章胸外科常有疾病诊断惯例7
第二节食管癌
1范围
本指南规定了食管癌的诊断依照、诊断、鉴识诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南合用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管
癌的诊断和治疗。
2术语和定义
以下术语和定义合用于本指南
2.1食管癌esophagealcancer
从下咽到食管胃联合部之间食管上皮根源的癌。
食管鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus
主要发源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，有时发源于
上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2初期食管癌earlystageesophagealcancer
指限制于食管粘膜和粘膜基层的肿瘤，不伴淋奉承转移，包含原位癌、粘膜内癌和
粘膜下癌。
2.3Barrett食管Barrettesophagus
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代。
2.4食管的癌前疾病和癌前病变
癌前疾病包含慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失缓和症、
8
返流性食管炎和食管良性狭小。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包含轻度、中度和重度不典型增生。
3规范化诊治流程
3.1食管癌诊断与治疗的一般流程
9胸外科分册
图1食管癌规范化诊断流程
4诊断依照
4.1高危要素
食管癌高发区,年纪在40岁以上，有肿瘤家族史或许有食管癌的癌前疾病或
癌前病变者是食管癌的高危人群。
4.2症状
吞咽食品时有哽噎感、异物感、胸骨后痛苦，或显然的吞咽困难等，考虑有食管癌
的可能，应进一步检查。
吞咽食品时有哽噎感、异物感、胸骨后痛苦一般是初期食管癌的症状，而出现显然
的吞咽困难一般提示食管病变成进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应试虑有食管穿孔的可能。
4.3体征
10
大部分食管癌病人无显然有关阳性体征。
临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其余神经系统症状和体征，
骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋奉承肿大等提示远处转移的可能。
4.4协助检查
血液生化检查：
关于食管癌，当前无特异性血液生化检查。
食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙高升
考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素高升考虑肝转
移的可能。
血清肿瘤标记物检查：
癌胚抗原（CEA），鳞癌有关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断
19（cyfra21-1）等。
可用于食管癌的协助诊断，疗效检测，但尚不可以用于食管癌的初期
诊断。
4.4.2影像学检查：
食管造影检查：
是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采纳低张双对照方
法。
对隐伏型等初期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影
提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。
CT检查：
胸部CT检查当前主要用于食管癌临床分期、确立治疗方案和治疗后随
访，增强扫描有益于提升诊断正确率。
CT能够察看肿瘤外侵范围，T分期的正确率较
高，能够帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制定放疗计划；
对有远处转移者，能够防止
不用要的探查术。
超声检查：
主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋奉承有无转移。
MRI和PET-CT：
均不作为惯例应用,需要时到上司医院进一步检查。
MRI和PET-CT
第一章胸外科常有疾病诊断惯例11
有助于鉴识放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；
PET检查还可以发现胸部之外更多的远
处转移。
其余检查：
细胞、组织病理学检查
a）食管拉网细胞学检查
b）内镜检查：
是食管癌诊断中最重要的手段之一，关于食管癌的定性定位
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