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5．甘露醇的副作用最主要的是肾功能损害，应用过程中要注意观察尿量、尿的颜色、肾功能情况；

另外也要每隔３天左右查一次血电解质。

甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项

　　急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，甘露醇是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一。

合理应用甘露醇，并注意监测有关指标，有助于提高急性脑血管疾病的救治效果，并能避免其不良反应。

一、急性脑血管疾病时的脑水肿及其产生机制　

·

急性脑梗死引起脑损害的主要原因是脑缺血缺氧。

在早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，细胞性脑水肿可减轻或消失；

若缺血缺氧时间超过数小时至数日，导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，又可发生血管源性脑水肿。

脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺氧进一步恶化。

局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。

后者是使临床症状进一步恶化的主要原因。

脑出血时颅内压增高的机制中血肿的占位效应是首要因素。

除血肿本身因素外，血肿周围脑水肿对颅内压增高可能起关键作用。

临床及实验研究均发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低，故目前认为缺血性因素参与了脑出血后脑水肿的形成。

血管源性脑水肿产生于脑出血后的12h内，而细胞性脑水肿在出血后24h达高峰，并持续2～3d。

此外，由于血肿溶解而逸出的大分子物质进入细胞外间隙，引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组织间隙，而产生高渗性水肿。

　　急性脑血管疾病时的脑水肿主要与脑能量代谢和微循环障碍有关，近年强调自由基的毒性作用和细胞内钙超载是导致脑水肿的分子生物学机制。

各种机制之间有密切的内在联系，它们对脑组织的损害及最终结果产生共同影响。

二、甘露醇脱水作用机制及其在急性脑血管疾病时的临床应用　

甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。

用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。

由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。

甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。

此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。

急性脑血管疾病时应用甘露醇是否合适，争议较大。

争论焦点在于甘露醇是否主要脱去正常脑组织水分，而对脑损伤部位水肿组织无明显作用。

在临床实践中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病情恶化的实例。

目前国内绝大多数医院仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。

急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药。

由于甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml,脱水降颅压作用可靠确实，这是多数临床医师选用于治疗急性脑血管疾病的主要原因。

尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。

甘露醇使用时间，一般7～10d为宜。

使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。

病灶直径在3cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。

病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予1～2g/（kg.次），q4～6h；

对出现脑疝者，剂量可更大些。

尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。

三、应用要点：

因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量（吸收组织液进入血管内），而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。

脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭（心衰）。

脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。

·

脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。

甘露醇具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。

对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。

甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。

为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。

为达到最好疗效，用药速度十分重要，主张250ml液量宜在20min内滴入。

用药后20min，颅内压开始下降，2～3h达高峰，其作用持续6h左右。

当病人血浆渗透压>

330mOsm/L时，应停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。

四、甘露醇临床应用中的注意事项

预防内环境紊乱　应定期观察有水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。

预防肾功能损害　表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。

非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。

用药期间密切监测肾功能并及时处理。

一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。

警惕过敏反应　甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

注意其他不良反应　给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。

原有心功能不全者，易诱发心衰。

剂量过大，偶可发生惊厥。

避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。

一、关于甘露醇使用

甘露醇脱水作用是迅速升高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆扩散，产生组织脱水，从而减轻脑水肿、降低颅内压。

正常血浆渗透压280-310mOsm/kg·

H2O，甘露醇高渗脱水的最佳作用区间是310-330mOsm/kg·

H2O，过高的渗透压——尤其大于350mOsm/kg·

H2O将产生高渗性肾损害。

甘露醇的肾损害是剂量依赖性的，所以减少甘露醇总用量，对于保护肾功能有重要意义。

尤其对于老年人、儿童等肾功能不健全者尤为重要。

临床常用的方法是

（1）甘露醇、速尿联合应用，

（2）甘露醇半量使用，（3）甘露醇、甘油果糖联合应用

关于甘露醇半量使用问题，至少10年前我就见过相关报道，再早之前我也没查过。

我自己从94年经常使用125mlivq6h/q8h，尤其对于老人或肾功能不好的病人使用时几乎是常规用半量。

总体感觉效果大多数情况下与每次250ml比较降颅压效果没有明显差异性，高渗性肾损害减少。

而且，125mlivQ6h比250mlivQ8h甘露醇总剂量减少（500<

750），但效果反而更好。

如果想仔细研究此问题，需要动态颅内压监测等条件下分组处理，数据进行统计学处理。

但颅内压监护作为有创监护不是常规，所以我虽然早就有这个想法但一直没实施，有兴趣者何以试试。

此问题看似简单，甘露醇哪个脑外大夫都是家常便饭，但真正能用详实数据把这个问题搞清楚其实挺重要的。

二、关于肾功能检查

由于肾脏具有多方面的功能，且有强大的储备力和受个体差异的影响，即使最敏感的检查方法也不能查出早期和轻微的肾实质损害。

因此，肾功能检查的目的是了解肾脏有无较广泛的损害，定期复查观察其动态变化。

临床常用的肾功能试验，根据其反映肾单位的敏感程度，大致排序如下：

1） 

尿常规检查，不但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，且对了解肾脏功能也有重要作用。

优点：

简单、方便、实用。

2） 

内生肌苷清除率试验，反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，是测定肾脏损害的定量试验。

方法简单、干扰因素少、敏感性高。

3） 

浓缩稀释试验，主要测定远曲小管和集合管重吸收试验，方法简单，敏感性好，但不能精确反映肾组织损害范围。

4） 

酚红排泌试验，大致反映近曲小管排泌功能，方法简单，但受肾血流量影响较大，在中度以上损害才有改变。

5） 

血清尿素氮、肌苷、尿酸反映肾小球滤过功能，多在晚期或严重肾损害才有变化。

方法简便，敏感性低。

6） 

血液PH测定，反映肾小管调节酸碱平衡功能，常作为血气分析内容之一。

与BUN、Cr配合观察酸碱中毒和尿毒症病情。

目前多用血气分析来代替CO2试验，后者方法简单但敏感性较差。

从上面可以看出，如果单纯监测BUN、Cr，等到发现异常，正常肾单位最多也不足30%了！

我的经验，如果甘露醇q6h使用，最好每周能有2次肾功能检查监测。

如果BUN、Cr等出现异常，需要尽量减少最好停用甘露醇。

要知道，此时肾功能可能已到了大厦将倾的临界点，再往下走半步就是万丈深渊！

等到肌苷升到五百一千，病人没了尿的时候，术后时间短，ICU不愿冒着出血的危险给你透析，脑外大夫就真是叫天不应叫地不灵了。

这种血淋林的教训有过两次就知道厉害了，我可是有过切肤之痛的。

现在，甘油果糖等脱水剂作用温和，对肾功能损害很小，效果不错。

美中不足：

（1）价格较甘露醇明显高；

（2）降压作用曲线平滑，峰值不足，在紧急情况下（比如脑疝等严重）使用受到限制，不如甘露醇实用可靠。

关于脑疝等紧急情况下，许多医生习惯甘露醇500ml甚至750ml一次静点。

我的经验，此时盲目增加甘露醇用量无太大必要，如果觉得250ml甘露醇不够可以加用50%高渗葡萄糖。

高糖的作用机制也是通过提高血浆晶体渗透压来发挥作用，但其作用时间短，随着血糖分解其降颅压作用反跳明显，因此已经少有人使用，但作为紧急情况下偶尔应用还是可以的。

有几个小时时间脑外大夫足以完成内、外减压术了。

至于其高血糖加重糖无氧酵解——乳酸增加——脑损害作用，我觉得偶尔应急使用时“两害相加择其轻”还是可以接受的。

甘露醇和体外循环（作者：

徐凌峰）

由于在体外循环过程中需进行一定程度的血液稀释，尤其是近年来临床广泛使用的中度和深度血液稀释，更要求在体外循环过程中排除大量的水分，保持患者体内液体、电解质和酸碱平衡，因此利尿剂在体外循环中的使用是相当广泛的。

甘露醇作为一种渗透性利尿剂问世以来，在医学界受到广泛的关注并应用于临床的各个领域。

根据以往的文献，在体外循环转流中，甘露醇主要作用于患者的肾脏，新的研究结果表明，甘露醇对脑、肺、心、胃肠道、红细胞及自由基、一氧化氮也有一定的作用。

本文试对近几年来甘露醇在体外循环中应用所获得的研究成果作一综述。

甘露醇的药理学特点和作用机制

甘露醇为一种己六醇，分子式为CH2OH（CHOH）4CH2OH，分子量为182.17。

甘露醇可以自由从肾小球滤过，且肾小管重吸收有限，在药理学上无活性，在人体内不代谢，也不易通过毛细血管