注意必须双面打印不能改变表内格式Word下载.docx
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参 加
工作时间
1992.7
教龄
（周年）
15
其中
大学
中专
中学
小学（幼儿园）
何时何地何专业评委会评定何专业技术资格
1998年12月在东莞市由东莞市中学教师中级职务评委会评定为中学语文一级教师
现任何专
业技术职务
中学语文一级教师
现申报何专
业技术资格
中学语文高级教师
现（兼）任行政职务
及任职时间
何时参加何学
术团体任何职
学历教育情况
起止年月
院 校
专业
学历层次
是否
毕业
办学
形式
88.9至92.7
华南师范大学
中文
本科
是
全日制
继续教育情况
起止时间
学习内容
课时
学习地点
举办单位
考核单位
必须填
从事本学科或相近学科教学年限
年（年至年）
外语、计算机考试情况
语种（科目）
成绩（分）
考试时间
考试地点
证书编号
外语考试
申报中学高级教
师不用填
计算机应用能力考试
除免试人员外、
必须填写
注：
办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。
从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。
主要学历和工作简历
自何年何月
至何年何月
在何地、何单位（部门）从事何工作任何职
证明人
1988.9
1992.8
华南师范大学读大学
张三
1992.9
现在
东莞市东莞实验中学任教
李四
备注：
1、从参加工作前的毕业学历填起
2、时间要衔接、不能中断
3、每变动一所学校、一个工作单位都要另起一行
任
现
职
以
来
奖
惩
情
况
所受奖惩名称
受奖惩时间（注明年月日）
奖惩颁布单位
广东省南粤优秀教师
2002年9月10日
广东省人民政府
是任现职以来的，惩处必须填，奖励
选层次高的填，最多四项
担任班主任工作情况
年限
所任班级
受表彰情况
1、指参加
教育工作以来
的任班
主任工作
情况
2、另需提
供5年班主任
工作证
明一份
班级管理、教书育人情况与实效
参加资格田间的具体要求填写，培优转差要有具体人和具体事例
校长或单位领导签名：
公章
任现职前主要教育教学工作情况
任教
学科
（项目）
年级
（层次）
学生
人数
（范围）
周学
时数
（结题时间）
完成情况及效果
（示范课或实验课教学情况）
1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。
2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。
任现职以来主要教育教学教研工作情况
至
学年度
任教学科
语文
任教年级
高一
高二
高三
任教班数（学生人数）
2（120）
周课时数
14
是否任班主任（科级组长）
班主任
科组长
教导主任
副校长
校长
合格率或C级以上（%）
优秀率或A级以上（%）
测评形式
人事年度考核结果
2001年考核结果
2002年考核结果
2003年考核结果
2004年考核结果
2005年考核结果
2006年考核结果
不用填
1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。
2、测评形式指：
全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。
3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。
任现职以来业绩成果情况
1、是任现职以来的情况
2、具体对照资格条件填写，要求写满。
3、要填写近三年业绩具体情况，要有具体数据，于是平均分对比情况。
任现职以来所写论文（论著）情况
题目
在何刊物发表（获奖层次）
或在何级学术会上宣读
发表（获奖）
或宣读时间
本人承
担部分
送审1
送审2
1、是任现职以来撰写的，送审的论
文必须符合论文要求。
2、最好填满，再学校科组交流也行。
工作负面情况说明
本人负面情况申报
任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
本人
严
论著一稿多投；
抄袭他人论著；
冒用他人项目或署名；
利用单位负责人之便占用他人成果；
因工作过失受到通报；
杜撰实验数据；
工程质量事故；
医疗事故；
教学事故；
严严重医患纠纷；
前述事故出现伤亡；
其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明：
本人对工作过失的陈述
没有特别说明的要填写“无过失”并手写签名
本人签名：
单位意见
填写“无过失”，学校不用加具意见、签名盖章
（公章）
人事部门负责人签名：
年月日
1．申报人须如实填写各栏。
若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受
举报查实，取消当年申报资格并通报批评；
评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三
年内不得再次申报。
2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。
例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；
如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。
5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。
所在学校（单位）的评价意见（300—500字）
1、由学校填写
2、主要是政治思想、教学水平、业务能力和工作业绩方面的评价意见
3、要求写满格，同意推荐的最后要注明（经考核，符合中学高级教师任职条件，同意推荐参加中学高级教师任职资格评审）
公章年月日
公开述职情况
述职
时间
2007.9.3
地点
学校会议室
范围
在全校教师共150人参加的会议上进行了述职
在语文科组全体教师10人、其他学科组长5人、年级组长4人、学校领导3人以及中层以上干部8人参加的会上进行了述职
公 章 年 月 日
近三年承担公开课情况
承担时间
（注明年月日）
公开课题目
主办单位层次
范围
完成情况与效果
指2005、2006、2007年
校级公开课
县（区）教育局意见
县（区）人事局意见
公章
年月日
市教育局意见
市（省直厅局）人事部门意见
评
委
会
审
意
见
学科评审组意见：
学科评审组负责人签章：
年月 日
评审组人数
到会人数
同意人数
不同意人数
评审结论：
主任委员或副主任委员签章：
评委会（公章）年月日
评委会人数
审批意见：
专业技术资格审批机关（公章）年月日
资格证编号
签发时间
贴资格证相片
请不要整张张贴，照片后写上单位、姓名。
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