规范贫困家庭脑瘫儿童康复救助工程康复训练Word文档格式.docx
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□视力□智力□听力□言语□精神
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
残疾程度
□一级□二级□三级□四级
康复、教育现况
□学校□幼儿园□家庭□康复机构
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
既往医疗、
康复情况
□手术□药物治疗□传统方法□康复训练
□理疗□使用假肢、矫形器及辅助用具□其他
康复训练起止时间（一年）
从年月日开始，至年月日满一年
是否装配矫形器
□是□否（□其他辅助器具）
康复机构名称
康复效果评估
康复训练效果：
□显效□有效□无效
参加社会融入活动每年不少于4次：
□是□否
家长培训：
家长对儿童康复的满意度：
□满意□基本满意□不满意
家长对培训工作的满意度：
是否进入幼儿园、小学就读：
□是□否
机构负责人签字：
年月日
家长签字：
注：
1．此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。
脑瘫日常生活活动能力（ADL）评价表
姓名（第页）病案号：
动作
得分
月日
一、个人卫生动作
四、排便动作
1
洗脸、洗手
能控制大小便
2
刷牙
小便自我处理
3
梳头
大便自我处理
5
洗脚
二、进食动作
五、器具使用
奶瓶吸吮
电器插销使用
用手进食
电器开关使用
用吸管吸引
开、关水龙头
4
用勺叉进食
剪刀的使用
端碗
六、认识交流动作
7
水果剥皮
七岁后
三、更衣动作
书写
脱上衣
与人交谈
脱裤子
翻书页
穿上衣
注意力集中
穿裤子
七岁前
穿脱袜子
大小便会示意
6
穿脱鞋
会招手打招呼
系鞋带扣子拉锁
能简单回答问题
七、床上运动
八、移位动作
翻身
床轮椅或步行器
仰卧位
坐位
轮椅椅子或便器
坐位
膝立位
操作手闸
独立坐位
乘轮椅开关门
爬
移动前进轮椅
物品料处
移动后退轮椅
九、步行动作（包括辅助器具）
总分
扶站
检查者签名
扶物或步行器行走
评分标准：
满分100分60项
能独立完成每项2分
能独立完成、但时间长每项1.5分
能完成，但需辅助每项1分
两项中完成一项每项1分
不能完成每项0分
独站
单脚站
独行5m
能上下台阶
8
独行5m以上
脑瘫儿童综合功能评定表
姓名：
病案号
项目
分数
月日
一、认知功能
四、自理动作
1认识常见形状
1开水龙头
2分辨常见概念
2洗脸、洗手
3基本空间概念
3刷牙
4认识四种颜色
4端碗
5认识画上的东西
5用手或勺进食
6能画圆、竖、横、斜线
6脱穿上衣
7注意力可集中瞬间
7脱穿裤子
8对经过事情的记忆
8脱穿鞋袜
9寻求帮助表达意愿
9解系扣子
10能数数和加减法
10便前、便后处理
合计
二、言语功能
五、社会适应
1理解如冷、热、饿
1认识家庭成员
2有沟通的愿望
2尊敬别人，见人打招呼
3理解别人的表情动作
3参与集体性游戏
4能表达自己的需要
4自我称谓和所有关系
5能说2－3个字的句子
5能与母亲离开
6能模仿口部动作
6知道注意安去不动电火
7能发b,p,a,o,ao等音
7认识所在环境
8遵从简单指令
8能否与家人亲近
9能简单重复
9懂得健康和生病
10能看图说简单的话
10能简单回答社会性问题
三、运动能力
1头部控制
6站
2翻身
7走
3坐
8上下楼梯
4爬
9伸手取物
5跪
10拇食指取物
总分
（1）
（2）（3）
功能状态总评：
评定者：
粗大运动功能测评（GMFM-66&
GMFM-88）
病案号：
卧位和翻身
1.仰卧，头位于中线位：
转头时肢体对称
0□
1□
2□
3□
*2.仰卧：
将双手移动到中位线，手指相对
3.仰卧：
举手45°
4.仰卧：
全范围屈曲右髋和膝
5.仰卧：
全范围屈曲左髋和膝
*6.仰卧：
右臂伸出，手朝向玩具伸过中线
*7.仰卧：
左臂伸出，手朝向玩具伸过中线
8.仰卧：
向右侧翻身至俯卧
9.仰卧：
向左侧翻身至俯卧
*10.俯卧：
抬头至头立直位
11.俯卧，前臂支撑：
举头至直立位，肘伸展，胸部抬起
12.俯卧，前臂支撑：
右前臂支撑，左臂向前完全伸展
13.俯卧，前臂支撑：
左前臂支撑，右臂向前完全伸展
14.俯卧：
向右侧翻身至仰卧
15.俯卧：
向左侧翻身至仰卧
16.俯卧：
用四肢向右轴心90°
17.俯卧：
用四肢向左轴心90°
维度A合计
*18.仰卧，检查者抓着儿童双手：
自己有头控制地拉至坐位
19.仰卧：
翻至右侧，达到坐位
20.仰卧：
翻至左侧，达到坐位
*21.坐在垫上，由治疗师在胸部支持：
头直立，维持3秒
*22.坐在垫上，由治疗师在胸部支持：
头位于中线位，维持10秒
*23.坐在垫上，（双）手臂支撑：
维持5秒
*24.坐在垫上，手臂自由，维持3秒
*25.坐在垫上，小玩具放在前方：
身体前倾，触碰玩具，不用手臂支撑，重新直立
*26.坐在垫上：
触碰放在儿童右后方45度的玩具，重新回到最初位置
*27.坐在垫上：
触碰放在儿童左后方45度的玩具，重新回到最初位置
28.右侧坐位：
手臂自由活动，维持5秒
29.左侧坐位：
*30.坐在垫上，有控制地低到俯卧位
*31.坐在垫上，双脚位于前方：
向右侧变成四点支撑位
*32.坐在垫上，双脚位于前方：
向左侧变成四点支撑
33.坐在垫上，不用手臂辅助，轴心转动90°
*34.坐在凳上：
双手臂和双脚自由活动，维持10秒
*35.站：
坐到小凳上
*36.地上：
*37.地上：
坐到大凳上
维度B合计
爬行和跪
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