台账明细医务科Word文档格式.docx
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4.5.2.1
4.6.5.1
4.6.7.2等
一、相关文件
1.规范指南:
(1)莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用指南》;
(2)本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理(规范诊疗)”台账盒】;
2.规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理(规范应用抗菌药物)”台账盒】
3.临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】
4.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施【见“手术管理(术后管理)”台账盒】
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲义、签到、总结分析,个人笔记、试卷;
2.合理应用抗生素相关培训资料:
课件、签到,个人笔记、考试(试卷中体现)、总结分析;
3.对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。
4.临床路径及单病种培训及考核资料:
培训内容包括临床路径及单病种的诊疗指南,临床路径及单病种实施方案、流程;
5.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施培训及考核资料;
**上述培训资料要求:
签到、课件、个人笔记、考核试卷(要求真实,不通过重新考试,护士也参与培训、考核)、总结分析
3-3医疗制度、职责、流程培训
4.2.2.1
4.2.2.2
1.老版核心制度(12条)。
2.新版核心制度(13条)。
3.制度管理规定。
4.2012年半年医疗质量考核细则。
二、培训资料、检查记录
1.2012年半年质量考核表。
2.2012年年终质量考核表。
3.2012年半年医疗检查汇总。
4.2012年年终医疗检查汇总。
5.2013年核心制度考核汇总表。
6.关于医疗核心制度学习整改措施。
3-4质量、安全、风险预案培训
(含法律法规、医保知识)
4.2.4.1
4.2.4.2
4.2.4.3
4.5.7.3等
1.安全:
(1)突发重大医疗纠纷应急处理预案(见《莱钢医院应急预案手册》);
(2)医疗技术损害处置预案(见《莱钢医院应急预案手册》);
(3)医疗安全(不良)事件报告制度(见《莱钢医院工作制度》医疗护理分册);
(4)纠纷处理流程、医疗投诉处理流程(见《莱钢医院工作流程》);
(5)鼓励患者参与医疗安全的管理规定;
(6)查对制度、手术风险评估等;
2.医疗文书:
(1)山东省病历书写基本规范(2010年版);
(2)病历书写相关管理制度;
(3)莱钢医院病历书写相关规定;
(4)莱芜钢铁集团有限公司医院电子病历网络质控管理规范(待发);
3.手术质量安全相关制度
4.依法执业:
有关法律法规的资料;
莱钢医院医疗技术准入及监督管理的相关制度;
莱钢医院关于规范医务人员执业资格的规定【见“资质、技术授权管理”台账盒】
5.各类风险预案
1.患者安全管理相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料(包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析);
2.有手术质量安全教育或培训:
课件、签到、考试(试卷中体现);
3.科室病历书写培训:
课件、授课人、签到表、考试(试卷中体现)等相关资料
4.法律法规的相关知识培训材料:
课件、签到、考试(试卷中体现)、成绩汇总表、总结分析
5.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析;
3-5规、指南、制度变更再培训
3-5规范、指南、制度变更再培训
4.5.2.1(培训部分)
4.5.5.1
4.5.5.2
1.有更新后的临床诊疗工作指南、规范的相关制度、批准与试行的管理规定;
2.有针对新制定与更新的临床诊疗工作的指南/规范的培训制度;
3.2013年10月版工作制度(必须培训)
二、培训资料
1.上述更新后规范、指南、制度等的培训材料:
课件、签到、考试(试卷中体现)、总结分析。
3-6进修、学习、继续教育管理
1.5.4.1
1.科室人员外出参加学习班的学分证或培训合格证
2.科室人员外出进修结业证、进修学习协议书
3.进修汇报表
4.继续教育学分统计表(学分支撑材料复印件)
1.继续教育项目(省、市、院、科)培训材料
3-7住院医师规化培训
3-7住院医师规范化培训
1.2.2.1
1.5.3.1
6.4.3.2
以下内容根据《住院医师规范化培训考核标准及考核记录》中考核标准各项目汇总
1.科室住院医师规范化培训计划。
2.科室住院医师规范化培训理论及操作培训相关资料。
3.住院医师出科理论考试范围及实践技能考核(病历、查体、操作)评分标准(见OA)。
4.住院医师规范化培训出科及年度考核理论及操作考试成绩。
5.住院医规范化培训政治思想考核成绩。
6.住院医师规范化培训在培人员轮转手册填写。
7.科室住院医师规范化培训考核标准及考核记录,并进行年度总结及阶段总结;
8.主管部门考核住院医师规范化培训反馈单,并进行整改
9.每人每轮转一科需书写三份大病历。
10.医院下发文件资料:
9.1住院医师规范化培训计划
9.2住院医师规范化培训实施方案
9.3医院岗前培训材料
9.4带教老师名单
9.5培训课程安排
9.6基地通知
9.7住院医师规范化培训制度与流程
9.8各专业卫生部培养标准细则。
注:
准备2012年和2013年
3-8医院感染管理知识培训
1.医院感染法律法规
2.医院感染实用手册
3.医院感染诊断标准
4.医院下发医院感染相关文件
1.科室培训课件及相关资料
2.考核试卷及成绩
3.医院感染各类演练
医院感染管理科)
4-1应急管理
1.突发重大医疗纠纷应急处理预案(见《莱钢医院应急预案手册》);
2.医疗技术损害处置预案(见《莱钢医院应急预案手册》);
3.医疗安全(不良)事件报告制度(见《莱钢医院工作制度》医疗护理分册;
4.纠纷处理流程、医疗投诉处理流程(见《莱钢医院工作流程》)。
5.本科室的各种应急预案演练记录本。
1.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】;
2.科室发生的医疗纠纷(争议)典型案例分析;
2012、2013年重大医疗纠纷案例分析;
医疗风险防范、处理典型案例分析。
5-1患者安全管理
3.10.1.1
3.10.2.1
一、相关制度、文件
1.鼓励患者参与医疗安全的管理规定
2.患者合法权益相关制度
3.知情同意制度
4.查对制度、手术风险评估等必须有患者参与(患者一定要说出自己姓名)
5.健康教育制度
二、相关资料
1.科室宣传材料、宣传展板【见“转诊、转科、特需服务”台账盒】
2.糖尿病学校、孕妇学校、肾病日活动、糖尿病日活动【见“转诊、转科、特需服务”台账盒】
3.科室护理上的转科、手术、产房等交接记录;
4.上述相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料(包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析)
【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】;
三、考核、反馈及总结分析
1.患者安全考核标准及考核记录,并进行阶段总结分析;
2.手术安全考核标准及考核记录,并进行阶段总结分析【见“手术安全管理”台账盒】;
3.主管部门考核患者安全反馈单,并整改
4.落实患者十大安全目标,知晓率达100%(在质量分析中体现)
5.关于临床药师在临床指导工作的有关文件(心内、呼吸、肿瘤、儿科、神经内科)
6.临床药师指导用药的药历(找赵济忠、许雷)
6-1危急值管理
3.2.3.1★
3.6.2.1★
1、危急值报告制度
2、病房危急值记录本,(门诊记录本放到门诊)
3、危急值培训课件、签到、考核
4、危急值半年分析。
5、门诊、病房危急值自查分析
门诊部)
7-1输血管理
4.18.1.1—4.18.5.5
(除外4.18.2、4.18.5.4)
1.临床输血相关制度;
2.科室输血培训、考试等资料(存于医务科);
3.输血患者登记本(存于血库);
4.发生过输血不良反应的反馈单(存于血库);
5.科室用血月分析报表(存于血库);
6.加强输血监管有关内容的材料;
7.临床输血质量考核标准及考核记录(存于医务科);
8.主管部门考核临床输血质量反馈单,并进行整改;
9.科室对医师合理用血评价情况综合分析;
10.科室定期对输血监管内容进行阶段总结分析。
主管部门对血库定期检查及整改(暂缺)
8-1患者合法权益
2.6.1.1★
2.6.2.1
2.6.3.1
2.6.4.1
2.6.5.1
4.6.3.1
1.医患沟通制度
2.知情同意制度
3.保护患者的隐私
4.患者健康教育制度
5.鼓励患者参与医疗安全管理的规定(新制定)
6.应用保护性约束管理制度(新制定)
7.尊重民族风俗习惯和宗教信仰规定(新制定)
8.尊重和维护患者合法权益的管理制度(新制定)
9.实验性临床医疗管理制度(新制定)
10.开展实验性临床医疗的审核程序(新制定)
11.关于满足特殊需要患者需求的管理规定(新制定)
12.手术(有创诊疗操作)管理制度
13.患者知情同意书见电子病历列表(入院病情告知共27个;
手术知情告知8个;
通用特殊治疗拒绝或放弃治疗;
麻醉知情告知;
麻醉