住院医师规范化培训记录手册Word文档下载推荐.docx

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该手册内容只涵盖常规轮转的科室，对非常规轮转科室可参阅其他有关标准。

轮转医生除了严格按照该手册认真学习业务外，还要自觉遵守卫生行业法律、法规及医院的各项规章制度，认真执行医疗常规和技术规范，注重医德医风，服从组织管理，积极参加医院和社会的公益活动，努力将自己培养成为一名合格的、高素质的医务工作者。

医务科

一、岗前教育

培训内容

部门

学时

考核

成绩

部门负责

人签字

合计

二、转科培训

内科系统细则

A、轮转目的：

掌握：

心血管系统的解剖和生理；

心脏传导系统的解剖和功能特点；

心律失常的发生机理和分类；

常见心血管疾病的发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断和处理；

心血管疾病常用药物的临床应用；

常见心脏病X线图像的诊断；

常见典型心电图诊断。

神经系统疾病的定位和定性诊断原则；

12对颅神经的应用解剖；

感觉和运动障碍的分类、定位和定性诊断；

脑血栓形成、脑出血、脑栓塞和蛛网膜下腔出血的常见病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则；

帕金森病的病理和临床表现；

腰椎穿刺术的适应证、禁忌症、常见并发症。

呼吸系统解剖和生理；

胸部X线检查；

呼吸系统疾病主要症状和X线异常的鉴别诊断；

要求掌握常见疾病的发病机理、临床分型、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

心肺复苏术（CPR），步骤、要点，常用急救药物的使用指征、作用、副作用（血管活性药、强心利尿剂、解痉平喘药、呼吸兴奋剂、脑代谢药物、抗心律失常药等）。

消化系统的解剖和生理生化功能；

功能性胃肠病的诊断、鉴别诊断和处理；

慢性胃炎的病因、诊断、鉴别诊断及治疗。

肝硬化的病因、诊断、鉴别诊断及治疗。

上消化道出血的病因、诊断、鉴别诊断与处理。

甲状腺功能亢进症的病因学、临床表现、治疗及实验室表现；

糖尿病分类、病因、诊断标准、临床表现、治疗方法、饮食疗法原则、食物热卡计算及实施要点；

糖尿病慢性并发症；

糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的诊断及抢救；

口服葡萄糖耐量实验的方法及意义。

各种中毒，尤其是有机磷农药中毒的处理。

肾单位和肾脏生理功能；

肾小球疾病的病因、发病机理、临床分型、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；

皮质激素、免疫抑制剂和抗凝剂的应用；

急慢性盂肾炎的诊断、鉴别诊断和治疗；

急性和慢性肾功能衰竭的病因、发病机理、诊断和治疗；

非透析疗法中营养治疗的目的和要求；

血液、腹膜透析疗法的适应症；

肾功能检查的运用和结果判断。

感染性疾病科掌握病毒性肝炎的病原学知识、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗；

伤寒、菌痢、阿米巴病、细菌性食物中毒等肠道传染病传播途径的共同性、诊断依据、鉴别诊断及特异治疗；

脓毒血症与感染性休克的发病机理及抗休克治疗；

抗菌药物的选择、抗菌药物的进展与临床应用；

寄生虫病的治疗；

长期原因不明发热的诊断与鉴别诊断；

腰椎穿刺术的适应症；

AIDS的病原学知识、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗；

消毒隔离的程序；

传染病的分类及报告制度。

B、学习病种：

急慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、扩张型心肌病、常见心律失常、面神经炎、三叉神经痛、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、帕金森病、偏头痛、血脂异常。

上呼吸适感染、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿（COPD）、急性支气管炎、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、支气管哮喘、支气管扩张、，肺结核、支气管肺癌、胸腔积液、呼吸衰竭、自发性气胸、肺脓肿、咯血、肺心病。

胃食管返流性疾病、食管癌、慢性胃炎、功能性胃肠病、消化性溃疡、胃癌、结肠癌、急性胰腺炎、肝炎后肝硬化、慢性胰腺炎、原发性肝癌、肝性脑病、黄疸、慢性肝病、急性胆道感染、腹水、炎症性肠病、上消化道

出血常见疾病。

肾病综合症、继发性肾小球肾炎（狼疮性肾炎）、过敏性紫癜性肾炎、尿路感染、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、原发性肾小球肾炎（急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、隐匿性肾炎）；

常见急性发热、急腹症、急性胸痛、呼吸困难、晕厥、昏迷、休克、心脏呼吸骤停、各种中毒、出血、致命性（恶性）心律失常。

糖尿病肾病；

糖尿病、甲状腺功能亢进症（Graves病等）、糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷、单纯性甲状腺肿、各型甲状腺炎。

低血糖症的抢救。

感染性疾病消毒隔离的程序；

某项目的介入穿刺（胸、腰穿刺术）。

病毒性肝炎、麻疹、细菌性痢疾、结核性胸膜炎、乙型脑炎、疟疾、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、肺结核等。

C、基本技能：

12导联心电图操作、常见典型心电图诊断；

结核菌素实验、吸痰、体位引流、常见胸部X线读片、胸透、窒息抢救、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术；

掌握各种实验室、生化检测结果判断及临床意义。

心肺复苏术、导尿术、心电监护、呼吸机使用。

腰椎穿刺术；

口服葡萄糖耐量实验、糖尿病营养食谱处方。

D、模拟书写完整住院病历5-10份以上。

E、轮转时间：

6个月（内一、内二、内三、内四、内五、急诊各1月；

F、学习病种、临床操作的例数登记（如实自填于附表）。

呼吸消化内科（内一科）记录

时间：

年月日至年月日，事假：

天，病假：

天

一）、诊治住院病例

疾病名称

住院号

类型

结果

一般

危重

抢救

痊愈

好转

死亡

交班

二）、处理门急诊病例

一般病例

抢救病例

接诊病种

例次

病历号

三）、技术操作及手术

技术操作及

手术名称

例次（份）

第一助手

第二助手

考核者

注：

1.技术操作及手术名称按培训计划“附表一”中规定的有关项目逐项记录。

2.一般技术操作只记录日期、例次数和考核者，参加手术需按栏逐项记录。

四）、理论学习及科研、教学情况

自学基础、临床、杂志情况

参加教学记录：

时间

带教对象

人数

教学内容

参加各种病历讨论、主任查房、其他学习情况记录：

日期

内容

活动

形式

主讲人

五）、诊疗知识及技能操作学习登记表（转科期间）

疾病（或操作）名称

例数

轮转医生：

上级医师：

出科小结

自我总结：

出科考核（成绩等级：

优、良、合格、不合格）。

医德医风（分）、理论知识（分）、临床实践时间（分）、临床技能（分）、医疗文件书写（分）、参加学术活动（分）、科研工作（分）、医疗法律法规知识（分）、人际关系与沟通能力（分）。

带教老师意见：

科主任意见：

医务科评价：

医德医风（10分）、理论知识（15分）、临床实践时间（10分）、临床技能（25分）、医疗文件书写（10分）、参加学术活动（10分）、科研工作（5分）、医疗法律法规知识（10分）、人际关系与沟通能力（5分）

血管内科（内二科）记录