教师健康档案Word格式文档下载.doc
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编号□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别√
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间□
外伤
名称1时间/名称2时间□
输血
原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
填表说明
1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；
在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
备注:
此档案一式二份，一份存学校，一份报学区。
附表2－1－2
健康体检表
编号□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数
臀围
腰臀围
比值
老年人
认知功能*
1粗筛阴性□
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄岁□
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1否2是□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）□
毒物种类化学品防护措施1无2有□
毒物防护措施1无2有□
射线防护措施1无2有□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见 □
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 □
查
体
皮肤
1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他 □
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □
肺
桶状胸：
1否 2是 □
呼吸音：
1正常2异常 □罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他 □
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐 □
杂音：
1无2有 □
腹部
压痛：
1无2有 □
包块：
1无2有
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