健康档案附件doc附件.docx
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健康档案附件doc附件
健康档案附件doc-附件
居民健康档案印刷参考样式
——健康档案名目
1.居民个人健康档案封面
2.个人差不多信息表
3.健康体检表(按照工作需要,可多印部分)
4.其他医疗卫生服务记录表
4.1接诊记录表
4.2会诊记录表
4.3转诊记录表
4.4报告粘贴单
5.重点人群健康治理记录表(图、卡)(可印成活页,插入个人健康档案)
5.10~35个月儿童健康治理记录表
5.1.1新生儿家庭访视记录表
5.1.21岁以内儿童健康检查记录表
5.1.31~2岁儿童健康检查记录表
5.1.43岁儿童健康检查记录表
5.1.5儿童生长发育监测图
5.1.5.1男童年龄不体重
5.1.5.2男童年龄不身长
5.1.5.3女童年龄不体重
5.1.5.4女童年龄不身长
5.2孕产妇健康治理记录表
5.2.1第1次产前随访服务记录表
5.2.2第2~5次产前随访服务记录表
5.2.3产后访视记录表
5.2.4产后42天健康检查记录表
5.3预防接种卡
5.4高血压患者随访服务记录表
5.52型糖尿病患者随访服务记录表
5.5重性精神疾病患者治理记录表
5.5.1重性精神疾病患者个人信息补充表
5.5.2重性精神疾病患者随访服务记录表
附件—1档案袋印刷参考样式
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民个人健康档案
姓名:
现住址:
户籍地址:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
责任大夫:
建档日期:
年月日
××市××××××(填单位名称)
附件—2:
个人差不多信息表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性不
0未知的性不1男2女9未讲明的性不□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上5不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未讲明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工差不多医疗保险2城镇居民差不多医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险5全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病 5恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时刻年月/□确诊时刻年月/□确诊时刻年 月
□确诊时刻年月/□确诊时刻年月/□确诊时刻年 月
手术
1无2有:
名称1时刻/名称2时刻
□
外伤
1无2有:
名称1时刻/名称2时刻
□
输血
1无2有:
缘故1时刻/缘故2时刻
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病5恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:
疾病名称□
残疾情形
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
5智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
附件—3:
健康体检表(年)
姓名:
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任大夫
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷5胸痛7慢性咳嗽5咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊15手脚麻木17尿急15尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锤炼
锤炼频率
1每天2每周一次以上3偶然4不锤炼
□
每次锤炼时刻
分钟
坚持锤炼时刻
年
锤炼方式
饮食适应
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油5嗜糖
□/□/□
吸烟情形
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情形
饮酒频率
1从不2偶然3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有(具体职业从业时刻年)
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2惨白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3惨白4发绀5黄染5色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:
1否 2是
□
呼吸音:
1正常2专门
□
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
□
□
腹部
压痛:
1无2有
包块:
1无2有
肝大:
1无2有
脾大:
1无2有
移动性浊音:
1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消逝4触及右侧弱或消逝
□
肛门指诊*
1未及专门 2触痛 3包块 4前列腺专门5其他 □
乳腺*
1未见专门2乳房切除3专门泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见专门2专门□
阴道*
1未见专门2专门□
宫颈*
1未见专门2专门□
宫体*
1未见专门2专门□
附件*
1未见专门2专门□
其他*
辅
助
检
查
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
眼底*
1正常2专门
□
心电图*
1正常2专门
□
胸部X线片*
1正常2专门
□
B超*
1正常2专门
□
宫颈涂片*
1正常2专门
□
其他*
中医体质辨识
*
平和质
1是2差不多是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
1是2倾向是□
痰湿质
1是2倾向是□
湿热质
1是2倾向是□
血瘀质
1是2倾向是□
气郁质
1是2倾向是□
特秉质
1是2倾向是□
现存要紧健康咨询题
脑血管疾病
1未发觉2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
5其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发觉2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
5其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发觉2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
5心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发觉2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发觉2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发觉2有
□
其他系统疾病
1未发觉2有
□
住院治疗情形
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
要紧用药
情形
药物名称
用法
用量
用药时刻
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
5
非免
疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评判
1体检无专门 □
2有专门
专门1
专门2
专门3
专门4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康治理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锤炼
5减体重(目标)
5建议疫苗接种
7其他
附件—4.1
接诊记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置打算:
大夫签字:
接诊日期:
年月日
填表讲明
1.本表供居民由于急性或短期健康咨询题同意咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民同意服务的全过程为目的、按照居民同意服务的具体情形填写。
2.就诊者的主观资料:
包括主诉、咨询咨询题和卫生服务要求等。
3.就诊者的客观资料:
包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4.评估:
按照就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康咨询题评估。
5.处置打算:
指在评估基础上制定的处置打算,包括诊断打算、治疗打算、病人指导打算等。
附件—4.2
会诊记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
会诊缘故:
会诊意见:
会诊大夫及其所在医疗机构:
医疗机构名称
会诊大夫签字
责任大夫:
会诊日期:
年月日
填表讲明
1.本表供居民同意会诊服务时使用。
2.会诊缘故:
责任大夫填写患者需会诊的要紧情形。
3.会诊意见:
责任大夫填写会诊大夫的要紧处置、指导意见。
4.会诊大夫及其所在医疗机构:
填写会诊大夫所在医疗机构名称并签署会诊大夫姓名。
来自同一医疗机构的会诊大夫能够只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名。
附件—4.3
转诊记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
转出存根粘贴处
转回存根粘贴处
附件—4.4
检查报告单
姓名:
编号□□□-□□□□□
日期
粘贴处
附件-5.重点人群健康治理记录表(图、卡)见相应治理规范