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作
责
任
乙
验
收
标
准
经
费
支
付
办
法
奖
励
与
赔
偿
咨询单位（甲方）
受咨询单位（乙方）
鉴证单位（丙方）
名称：
地址：
单位负责人：
经办人：
电话：
（单位签章）年月日
开户银行：
帐号：
注：
该表适用于验收性监测请填写技术合同书
建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）
1.施工单位名称（盖章）
2.法定代表人（签章）
3.法人代码
4.施工负责人（签章）
5.身份证号码
6.联系人
7.联系电话
8.传真
9.邮政编码
10.通讯地址
11.施工场所地址
12.施工场所中心经度
14.工程项目名称
13.施工场所中心纬度
15.施工许可证号码
16.施工场地面积
平方米
17.建筑面积
18.工地类型
19.施工人员数
人
20.施工单位开户银行
21.帐号
22.开工时间
年月日
23.竣工时间
施工阶段情况
阶段名称
24.场界噪声值dB（A）
25.施工时间
昼
夜
土石方
年月日至年月日
打桩
结构
装修
其他
26.主要施工机械名称
数量
27.施工场地平面及测点示意图
填表人：
联系电话
报出日期：
年月日
环境监察机构审核意见：
经办人意见：
负责人意见：
（盖章）
填报要求
1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明
[1.施工单位名称]：
填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：
由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：
按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：
建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：
施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：
本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系电话]：
指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：
指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：
指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：
是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：
填写建设施工场所具体地址。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：
填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。
[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：
按施工许可证填写。
[18.工地类型]：
选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。
[19.施工人员数]：
填写本工地施工期内参与正常施工的管理人员和工人总数。
[20.施工单位开户银行21.帐号]：
填写施工单位财务基本账户的信息。
[22.开工时间23.竣工时间]：
按施工许可证上的开工时间、竣工时间填写。
[24.场界噪声值]：
对应表中施工阶段的名称由施工单位按以往经验分昼夜填写场界噪声值。
昼夜时间的划分按《中华人民共和国噪声防治法》的规定划分昼间为6-22点。
[25.施工时间]：
按施工组织设计或施工方案上时间确定。
[26.主要施工机械名称/数量]：
指挖掘设备、运输车辆、打桩机、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
[27.施工场所平面及测点示意图]：
施工场地平面图要求①标明施工场地周围环境情况；
②标明场界准确位置及相对距离；
③标明准确方向.方位；
④标明主要参照物；
⑤施工进行后，噪声监测点等其他内容可后补。
排放污染物月变更申报表（试行）
单位名称（公章）：
申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）
年月建设施工噪声情况
施工日期
场界噪声值dB（A）
标准限值
日至日
75
55
85
禁止
70
65
施工天数
边界超标长度是否超过100米
是□否□
变更原因
年月污水排放口污染物排放情况
1.排放口名称
2.排放口编号
3.排放口污水排放量（吨）
4.污水排放量数据来源
5.污染物名称
排放浓度
（毫克/升）
8.数据
来源
排放量（千克）
6.执行标准值
7.排放浓度
9.合计
10.达标排放量
11.超标排放量
⑴汞
⑼石油类
⑵镉
⑽氨氮
⑶六价铬
⑾
⑷铅
⑿
⑸砷
⒀
⑹挥发酚
⒁
⑺氰化物
⒂
⑻化学需氧量
⒃
12.变更原因
表内指标关系：
9=3×
7，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；
当7≥6时，9=11）数据来源：
A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数
年月废气排放口污染物排放情况
3.排放口类型
工艺废气排放口□
燃烧废气排放口□
4.废气排放量（标立方米）
5.废气排放量数据来源
6.排放时间
（小时）
7.林格曼黑度（级）
0□1□
2□3□
4□5□
*8.燃料名称
*9.燃料产地
*10.燃料用量（吨或立方米）
*11.燃料硫分（%）
*12.燃料灰分（%）
*13.燃料热值
14.污染物名称
排放浓度（毫克/立方米）
排放速率（千克/小时）
19.数据
15.执行标准值
16.排放浓度
17.执行标准值
18.排放速率
20.合计
21.达标排放量
22.超标排放量
⑴二氧化硫
⑵烟尘
⑶工业粉尘
⑷
⑸
⑹
23.变更原因
表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填数据来源:
A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数
20=4×
16=6×
18，20=21或20=22（当16≤15或18≤17时，20=21；
当16≥15或18≥17时，20=22。
浓度或速率只要一项超标即为超标排放）
联系电话
年月固体废物排放情况（单位：
吨）
1.固体废物名称
2.产生量
3.综合利用量
处置量
贮存量
11.排放量
4.合计
5.符合环保标准处置量
6.不符合环保标准处置量
7.其中运往集中处置厂量
8.合计
9.符合环保标准贮存量
10.不符合环保标准贮存量
⑴危险废物
⑵其中：
医疗废物
⑶冶炼渣
⑷粉煤灰
⑸炉渣
⑹煤矸石
⑺尾矿
⑻放射性废物
⑼其他渣
备注：
危险废物包括医疗废物；
按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。
2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10
年月建设施工噪声情况（此表可复印）
[场界噪声值]：
对应表中施工阶段的名称按实际监测情况填写场界噪声值。
昼夜时间的划分按
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