康复科医院感染质量控制评分标准.docx

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康复科医院感染管理质量考核表

检查时间 得分:

项目

检查内容及质量标准

分值

评分标准

扣分原因

组织

管理

(20分)

1.有医院感染相关制度、职责,规章制度、工作流程并执行,有工作计划及总结,准确、及时传达执行医院、院感科会议精神,有传达会议记录。

5

1.2.3缺1项扣1分

4.科内无培训考核记录各扣1分;医务人员无故不参加培训扣1分/人;提问回答不正确扣1分/人,回答不全扣0.5分/人

2.有医院感染控制的各种登记本,记录及时准确,资料规范、整洁。

科室院感小组成员分工明确,院感小组活动记录客观、真实。

5

3.科内每月有质控活动,科主任带头参加质控,对存在问题有原因分析、整改措施及效果评价记录。

5

4.定期组织本科室工作人员预防控制医院感染相关知识和技能的培训,每季度考核一次,并有记录。

组织员工参加全院性院感知识培训有个人学习记录。

提问医务人员有关医院感染管理知识及《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)》相关知识掌握情况。

5

医院感染防控(65分)

1.医务人员上班时必须着装规范,从事诊疗护理过程中必须严格执行《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)》、《医务人员手卫生规范》及无菌技术操作规程等。

按《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)》要求治疗车、各诊室应配备合格的速干手消毒液。

6

一项不符合要求扣1分

2.感染病人与非感染病人分开安置,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置,采取隔离措施,及时转专科治疗。

5

一项不符合要求扣1分

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌;一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定,一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用,用后按医疗废物处理。

可重复使用的医疗器械、器具放入密闭容器内交消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌处理。

5

一项不符合要求扣1分

4.无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期,存放、使用均符合要求。

碘伏、复合碘消毒液、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开启时间,并在规定时间使用。

盛装消毒剂容器(一次性容器除外)每周灭菌2次,并注明灭菌日期和有效期,消毒液每周更换2次,并注明更换时间。

无菌持物钳罐需灭菌,使用符合要求。

无菌持物钳干罐开启后注明日期及时间,使用时间不得超过4小时,无菌棉球、纱布的灭菌包装等一经打开应开启注明日期及时间,使用时间不得超过24小时。

6

一项不符合要求扣1分无菌物品过期还要按规定单独扣罚绩效工资

5.医务人员必须熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程,掌握中医针刺类技术相关性感染的预防要点,落实中医针刺类技术相关性感染的防控措施。

有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员,不应参与诊疗工作。

应教育患者注意个人卫生,建议其针刺治疗前洗头、沐浴,患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。

操作前严格执行无菌操作规程,检查针具的包装,确保完整无破损,有效限期内使用。

包装不应过早打开以防污染,无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。

针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手,再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。

为不同患者操作时应洗手或手消毒。

接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时,应戴手套;接触患者黏膜、破损皮肤时,应戴无菌手套。

为病人作针灸操作时应严格做到一人一穴一针;穴位部位皮肤用0.5%的碘伏或75%酒精消毒。

可重复使用的毫针,应交消毒供应中心按要求清洗消毒灭菌。

—次性毫针按损伤性废物处理放入锐器盒内。

6

一项不符合要求

扣1分;

6.医务人员必须熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程,掌握中医微创技术相关性感染的预防要点,落实中医微创技术相关性感染的防控措施。

有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当参加微创治疗。

微创手术参观人员应戴帽子、口罩,人数不应超过5人。

应教育患者注意个人清洁卫生,建议其微创治疗前沐浴。

微创施治部位存在皮肤感染及出血倾向等,不应进行微创治疗。

微创治疗应在门诊手术室或在独立设置的合格的微创治疗室进行。

环境及物表清洁消毒、复用物品处理等符合《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南(试行)》。

6

一项不符合要求扣1分

7.医务人员必须熟练掌握中医拔罐类技术诊疗操作规程,掌握中医拔罐类技术相关性感染的预防要点,落实中医拔罐类技术相关性感染的防控措施。

有明显

5

一项不符合要求

扣1分

皮肤感染或者患呼吸道传染病时不应参加诊疗工作。

应教育患者注意个人卫生,保持皮肤清洁,建议其治疗前沐浴,患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。

罐具直接接触患者皮肤,应一人一用一清洗一消毒,用后交由消毒供应中心集中处置,首选机械清洗、湿热消毒。

8.医务人员必须熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规程,掌握中医敷熨熏浴类技术相关性感染的预防要点,落实中医敷熨熏浴类技术相关性感染的防控措施。

患有呼吸道传染病、感染性腹泻、皮肤破损感染等疾病时不应参加诊疗工作。

应教育患者注意个人卫生,患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。

敷熨熏浴类诊疗操作中使用的医疗器械、器具等应保持清洁,遇到污染应及时先清洁,后采用含氯消毒剂进行消毒。

穴位敷贴技术、中药热熨敷技术、中药冷敷技术等所用的胶布、纱布、布套或毛巾等一人一用一更换,使用后清洗和消毒。

5

一项不符合要求

扣1分

9.医务人员必须熟练掌握中医灸类技术、推拿类技术诊疗操作规程,掌握中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的预防要点,落实相关性感染的防控措施。

有明显皮肤感染或者患呼吸道传染病时不应参加诊疗工作。

应教育患者注意个人卫生,保持皮肤清洁,建议其治疗前沐浴。

患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。

因施灸不慎灼伤皮肤,局部出现小水泡,可嘱患者衣着宽松避免摩擦,防止破损,任其吸收,一般2〜5天即可愈合。

如水泡较大,可用消毒毫针刺破水泡,放出水液,再适当外涂烫伤油或覆盖无菌纱布等,保持疮面清洁。

推拿使用的治疗巾应一人一用一更换,头面部、下肢及足部应区分使用。

5

一项不符合要求

扣1分;

10.保持科室环境整洁,诊室或病室应通风良好、光线明亮,每日定时通风换气2次,以保证诊疗场所的空气流通。

接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒,空气消毒应遵循《医院空气净化管理规范》的要求。

物体表面清洁与消毒依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016的要求,遵循先清洁、再消毒的原则,采取湿式卫生的方法,抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒,干燥保存。

诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主,每天2次,遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂局部处理作用30分钟后再用拖帕拖净。

每日对科室的开关、水龙头、门把手进行清洁一次,必要时消毒。

做到一床一柜一帕一消毒,抹布分区使用,用完后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

治疗室、病室、厕所拖帕分开使用,标记清楚,分开清洗消毒,悬挂晾干备用。

8

一项不符合要求

扣1分

11.住院患者床单、被套、枕套每周至少更换1-2次,门诊患者应每人次更换,亦可选择使用一次性床单,被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。

换下来的脏被服不得随地乱丢,应放于污衣车(袋)内,禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。

传染病人所用物品做到一人一用一清洁消毒。

被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品,应定期清洗与消毒;被污染时应及时更换、清洗与消毒。

患者出院、转院、转科、死亡后均要对床单元进行终末消毒。

5

一项不符合要求

扣1分

12..发现医院感染、传染病人按要求报告相关职能科室,并及时采取有效控制措施,做好登记,及时转专科治疗。

3

一项不符合要求扣1分,漏报院感病例、传染病还要按规定扣绩效工资

手卫生管理

(5分)

1.医务人员从事诊疗、护理等操作前后严格执行手卫生规范。

科室定期对手卫生执行情况有督查考核。

2,按洗手指征洗手或手消毒,洗手或使用快速手消毒剂的方法正确。

医务人员手卫生的依从性和洗手的正确性N95%。

3.洗手设施符合要求,洗手池、洗手液容器保持清洁。

5

职业防护

(5分)

1.防护用品配备齐全符合要求,满足需求。

2.医务人员工作中严格执行职业防护相关制度,遵守各项操作规程及标准预防原则,根据隔离防护要求穿戴相应的防护用品。

3.职业暴露后局部处理、报告、登记、咨询、随访符合要求。

4.施灸物品燃烧易产生烟雾,尤其雷火灸,有条件者应安装排烟系统。

5

一项不符合要求

扣1分

医疗废物管理

(5分)

1.生活垃圾与医疗垃圾分开收集、运送,不得混装。

医疗废物按规定分类收集、包装、专人回收,交接清楚,登记规范,并双签名。

2.传染性引流液等标本消毒后排入污水处理系统。

一项不符合要求

扣1分

注:

满分为100分;90分为合格。

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