毒性化学物质许可证申请书Word下载.docx

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名稱（全銜）

　地　　　址

　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄

　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓

負責人姓名

身分證明文件字號

負責人地址

　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓

運作人資格

□取得工廠登記證（證號：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得工廠設立許可證明文件（文號：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得公司執照（證號：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得公司登記證明文件（文號：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得營利事業登記證（統一編號：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□其他政府登記資料（非營利者）：

□其他：

連絡人

姓名

電話號碼

（）

E-mail帳號

傳真號碼

場

所

基

本

資

料

【□同運作（法）人，本欄名稱與其地址可免填】

　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓

1.□製造2.□使用3.□貯存（第二處以後貯存場所，請以附表1書寫，並附本頁之後）

[□已取得貯存登記文件號碼：

□□□－□□－□□□□□

涉及業別分類

土地分區

設置毒管專責人員姓名（共名）

（無則免填）

毒

性

化

學

物

質

※毒性化學物質

（共申請　種，申請二種以上者，請以附表2書寫，並附於本頁之後。

）

物質中英文商品名

毒化物列管編號

得使用用途

含公告化學物質成分（最多只寫含量最高三種）

中英文名稱（請寫公告名稱）

成分1

成分2

成分3

含　量

（%W/W）

簽章

（名）

運作

（法）人

負

責

附表1

第2個運作場所

管制編號

　　縣　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　弄

　（市）　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓

1.□製造2.□使用3.□貯存

第3個運作場所

第4個運作場所

附表2

毒性化學物質名稱及成分含量資料

第2個毒性化學物質

得使用用途

第3個毒性化學物質

第4個毒性化學物質

證明文件

檢附資料

□工廠登記證或工廠設立許可證明文件影本（非工廠免附）

□公司執照或公司登記證明文件影本（非公司免附）

□營利事業登記證影本

□其他政府登記資料影本

□負責人身分證明文件影本

□專業技術管理人員設置核定函影本

□貯存登記文件影本

□危害預防應變及應變計畫文件影本。

□應變器材及偵測警報設備文件影本

註：

所附證明文件（正本或影本）請逕以A4紙張大小檢附，毋須黏貼。

負責人身分證明文件影本

正面黏貼處

背面黏貼處

物質安全資料表

黏　貼　處

請　黏　貼

說明：

1.可浮貼多張。

　　　2.請依本署「毒性化學物質容器包裝運作場所設施標示及物質安全資料表管理辦法」規定辦理。

3.申請前三年內檢測毒性化學物質物質及毒性資料，其有不同結果因而應修正安全資料表者，須檢附該物質安全資料表。

如否，則免附。

產品之製造及其說明書－1

一、化學反應方程式（與毒化物製造有關者）

1.化學反應方程式使用影本者，請於影本右上角騎縫處加蓋運作（法）人章及負責人章。

　　　2.影本超過本頁者，請折入本頁範圍內。

產品之製造及其說明書－2

二、加入原料

　1.俗　名：

　　　商品名：

　　　成分（中英文名稱及含量）：

　2.俗　名：

　3.俗　名：

　4.俗　名：

產品之製造及其說明書－3

三、操作方法各項單元

　　□1.吸附　　　□6.乾燥　　　□11.熱傳遞　　　□16.流體之輸送

　　□2.離心　　　□7.蒸發　　　□12.調節濕度　　□17.固體之輸送

　　□3.壓碎研磨　□8.萃取　　　□13.混合

　　□4.結晶　　　□9.過濾　　　□14.篩選

　　□5.蒸餾　　　□10.氣體吸收　□15.離析

　　□18.其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　

四、製造設備

　□1.輸送

　　　□

（1）固體

　　　　　□A.帶式運送機　□B.螺運機　□C.斗式運送機

　　　　　□D.斗式升降機　□E.其他

　　　□

（2）液體

　　　　　□A.往復泵（□活塞式或□柱塞式）

　　　　　□B.離心泵（□渦輪式或□渦卷式）

　　　　　□C.旋泵（□齒輪式、□滑葉式或□凸輪活塞式）

　　　　　□D.其他　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　□（3）氣體

　　　　　□A.扇風機　□B.擺旋鼓風機　□C.壓縮機　□D.往復真空泵

　　　　　□E.旋轉真空泵　□F.噴（蒸）汽抽氣機　□G.蒸氣擴散泵

　　　　　□H.其他　　　　　　　　

　□2.研碎

　　　□

（1）粗碎機

　　　□

（2）細碎機

　　　□（3）研磨機

　　　□（4）其他　　　　　　　　　　　　　　　

產品之製造及其說明書－4

　□3.機械離析

　　　□

（1）分類設備

　　　　　□A.篩分機　□B.風選機　□C.其他　　　　　　　　　

　　　□

（2）分離設備

　　　　　□A.沉積器　□B.集塵器　□C.離心機　□D.其他　　　

　□4.過濾

　　　□

（1）壓濾機

　　　□

（2）葉濾機

　　　□（3）真空連續過濾機

　　　□（4）其他　　　　　　　　　　　

　□5.混合

　　　□

（1）攪拌機

　　　□

（2）攙合機

　　　□（3）捏揉機

　□6.熱傳遞

　　　□

（1）爐

　　　□

（2）加熱器

　　　□（3）熱交換器

　□7.蒸發及結晶

　　　□

（1）蒸發器

　　　□

（2）結晶器

　　　□（3）其他　　　　　　　　　　　　　　　

產品之製造及其說明書－5

　□8.蒸餾

　　　□

（1）簡單蒸餾塔

　　　□

（2）分餾塔

　□9.吸收

　　　□

（1）填充吸收塔

　　　□

（2）其他　　　　　　　　　　　　　　　

　□10.乾燥

　　　□

（1）隔間乾燥機

　　　□

（2）真空盤架乾燥器

　　　□（3）噴霧乾燥器

　　　□（4）旋轉乾燥器

　　　□（5）其他　　　　　　　　　　　　　　　

　□11.反應裝置

　　　□

（1）攪拌槽式反應器

　　　□

（2）管型及塔型反應器

　　　□（3）觸媒反應器

　□12.其他設備：

　　　（無則免填）

產品之製造及其說明書－6

五、產生物（最主要三種）

　1.