《出生医学证明》换发申请表Word文档下载推荐.docx

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原证正、副页交回情况

正页□正页和副页□

领证人需提供和提交的证明材料

1.新生儿父母的书面申请（）

2.原签发机构提供的签发记录复印件（）

3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）

4.领证人的有效身份证件原件及复印件（）

5.其他

领

证

人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类别

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字：

填表日期：

年月日

注：

换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴在换发登记表背面。

《出生医学证明》补发申请表

申请补发原因

办理户口登记状况

□已办理户口登记□未办理户口登记

4.领证人有效身份证件原件及复印件（）

5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）

6.其他

领证人

补发《出生医学证明》存根及相关材料粘贴在换发登记表背面

非助产技术机构出生新生儿《出生医学证明》

办理申请表

性别

民族

出生日期

出生机构

父亲姓名

有效身份证号

母亲姓名

所需提供

材料

1.申领人书面申请

2.新生儿父母双方亲笔签字的“亲子关系声明”

3.父母有效身份证件或监护人证明（原件及复印件）

4.接产人员身份证明复印件

5.接产人员出具的接生证明

6.新生儿父母双方户口所在地居民（村民）委员会或工作所在单位出具的出生事实证明

7.当地出生医学证明管理机构调查证明。

8.未落随父母双方落户证明。

9.父母一方死亡或失踪，无法提供身份证时，需另一方提出申请，由村委会和苏木镇社会事务或计生办出具情况属实证明。

10.必要时提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明及其他相关材料。

11.其他材料

旗县级

管理机

构审核

人员

意见

审核人员签字：

年月日（盖章）

构领导

领导签字：

市级管理机构审核人员意见

市级管理机构领导意见

各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名：

性别：

委托人______年____月____日在________________________________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受托人姓名）办理______________（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从_______年______月______日起至_______年_____月____日止。

委托人签字：

受委托人签字：

补办出生医学证明申请书

市卫生局：

本人姓名，性别，身份证号，爱人姓名，性别，身份证号，孩子姓名，性别，于年月日出生在

医院并办理了编号为的出生医学证明，但因

等原因，原出生医学证明（被盗/遗失/损毁）（或其他原因），特申请为孩子补办出生医学证明。

申请人：

（签字、盖手印）

（签字、盖手印）

年月日

单亲办理《出生医学证明》声明

本人为孩子的（父或母）亲，姓名，身份证号码，在给我子（女）办理《出生医学证明》过程中，因

等原因，致现在无法提供孩子（父或母）亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子（父或母）亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。

以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。

特此声明！

声明人：

派出所开具未入户证明

经查，姓名为，身份证号码为

所在的户籍中，无子女取名的小孩入户，特此证明。

派出所（签字、盖章）