ST-9事故调查优质PPT.ppt

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第二第二章章、事故发生后的三个措施；

、事故发生后的三个措施；

第三第三章章、事故调查的主要步骤；

、事故调查的主要步骤；

第四第四章章、事故调查案例分享；

、事故调查案例分享；

本次培训的主要内容第一章、事故的定义第一章、事故的定义11、事故事故是指造成人员伤害、死亡、是指造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件；

其他损失的意外事件；

22、事故有、事故有生产事故生产事故和和企业职工伤企业职工伤亡事故亡事故之分；

之分；

第一章、事故的定义第一节、生产事故事故的定义第一节、生产事故事故的定义11、生产事故：

生产事故：

是指生产经营活是指生产经营活动（包括与生产经营有关的活动（包括与生产经营有关的活动）过程中，突然发生的伤害动）过程中，突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备、人身安全和健康或者损坏设备、设施或者造成经济损失，导致设施或者造成经济损失，导致原活动暂时中止或永远终止的原活动暂时中止或永远终止的意外事件。

意外事件。

第一节、生产事故事故的定义第二节第二节、企业职工伤亡事故的定义、企业职工伤亡事故的定义22、企业职工伤亡事故：

企业职工伤亡事故：

职工在本岗职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于误操作或者企业的设备和设施由于误操作或者企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、不安全、劳动条件和作业环境不良、以及企业领导指派到企业外从事本以及企业领导指派到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害（即企业活动，所发生的人身伤害（即轻伤、重伤、死亡）和急性中毒事轻伤、重伤、死亡）和急性中毒事故。

故。

第二节企业职工伤亡事故的定义第三节第三节、事故等级分类、事故等级分类11、特别重大事故特别重大事故：

是指造成：

是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者100100人以上重人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）伤（包括急性工业中毒，下同），或者，或者11亿元以上直接经济损失亿元以上直接经济损失的事故；

的事故；

第三节事故等级分类第三节第三节、企业职工伤亡事故的定义、企业职工伤亡事故的定义22、重大事故、重大事故：

是指造成1010人以人以上上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万万元以上元以上11亿元以下直接经济损失亿元以下直接经济损失的事故；

第三节企业职工伤亡事故的定义第三节第三节、企业职工伤亡事故的定义、企业职工伤亡事故的定义33、较大事故较大事故：

是指造成是指造成33人以上人以上1010人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以上人以上5050人以下重伤，或者人以下重伤，或者10001000万元万元以上以上50005000万元以下直接经济损万元以下直接经济损失的事故失的事故；

第三节企业职工伤亡事故的定义第三节第三节、企业职工伤亡事故的定义、企业职工伤亡事故的定义44、一般事故一般事故：

是指造成是指造成33人以下人以下死亡，或者死亡，或者1010人以下重伤，或人以下重伤，或者者10001000万元以下直接经济损失万元以下直接经济损失的事故的事故；

第三节、企业职工伤亡事故的定义第四节第四节、事故上报时限、事故上报时限11、事故后事故后2020分钟内分钟内：

是指造成是指造成33人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以下重人以下重伤，或者伤，或者10001000万元以下直接经万元以下直接经济损失的事故济损失的事故；

（带完）事故上报时限第四节事故上报时限第二章第二章事故整改三个层次事故整改三个层次11、纠正行动、纠正行动；

22、纠正措施；

、纠正措施；

33、预防措施：

、预防措施：

第二章事故整改三个层次第二章第二章事故整改三个层次事故整改三个层次11、纠正行动：

、纠正行动：

为了消除或者为了消除或者减少事故再次扩大而采取的减少事故再次扩大而采取的措施，措施，第一节纠正行动第二章第二章事故整改三个层次事故整改三个层次22、纠正措施纠正措施：

根据事故根本原根据事故根本原因，制定可量化、可执行、可因，制定可量化、可执行、可评估措施；

评估措施；

第二节纠正措施第二章第二章事故整改三个层次事故整改三个层次33、预防措施预防措施：

根据本起事故或：

根据本起事故或者过去一段时间发生的事故，者过去一段时间发生的事故，扩大本次事故的执行范围，预扩大本次事故的执行范围，预防同类事故再次发生。

防同类事故再次发生。

第三节预防措施1616Chart2Chart2一、事故调查的好处一、事故调查的好处11、展现对安全、展现对安全/管理的承诺管理的承诺-增加员工对工作场所安全的信心及知识增加员工对工作场所安全的信心及知识22、找出管理系统的缺失、找出管理系统的缺失-发现其它可能会造成事件的情况发现其它可能会造成事件的情况33、预防再次发生、预防再次发生-分享分享,学习并引以为鉴学习并引以为鉴事件调查的负责人事件调查的负责人我们认为我们认为部门的直线主管部门的直线主管应该负责事应该负责事件的调查件的调查（部门直线主管部门直线主管=属地主管属地主管）确认所有的事件都能被报告确认所有的事件都能被报告建立信任及尊重建立信任及尊重建立事件调查系统及程序建立事件调查系统及程序与适当的人进行沟通与适当的人进行沟通提供资源并决定改善优先级提供资源并决定改善优先级执行跟催以预防事件再发生执行跟催以预防事件再发生管理层的责任管理层的责任管理层参与的程度管理层参与的程度1.1.主持调查会议主持调查会议2.2.将主持的工作交给直属下属自己出席会议将主持的工作交给直属下属自己出席会议3.3.致开幕词然后离开致开幕词然后离开4.4.确保会议的召开审阅完成的报告确保会议的召开审阅完成的报告5.5.在调查过程中获取进展报告在调查过程中获取进展报告事故调查的流程事故调查的流程1.1.初步反应及报告初步反应及报告2.2.成立调查小组成立调查小组3.3.查找查找事实事实（证据）（证据）4.4.确定关键因素确定关键因素5.5.确定要加强的管理系统确定要加强的管理系统6.6.整改建议及预防措施整改建议及预防措施7.7.纪录及沟通纪录及沟通8.8.跟踪跟踪1.最初的反应和报告最初的反应和报告事件的反应事件的反应与紧急反应小组协调与紧急反应小组协调（救人救人,救灾救灾）控制后续相关控制后续相关连锁连锁事件事件与外部机构的沟通与外部机构的沟通所有人员撤离事件现场，只留下紧急支持人员所有人员撤离事件现场，只留下紧急支持人员用围绳或路障将事件现场隔离，保护事件现场用围绳或路障将事件现场隔离，保护事件现场意外事件意外事件紧急事件紧急事件危机危机事件事件的初始报告的初始报告管理阶层可以从初步的因应与报告中，确定管理阶层可以从初步的因应与报告中，确定是否需要全面调查事件。

此报告应该要：

是否需要全面调查事件。

简洁扼要简洁扼要限于已知的事实（日期、时间、地点、发生限于已知的事实（日期、时间、地点、发生的情况、所采取的立即行动）的情况、所采取的立即行动）（所有的事件所有的事件,须填上事件严重性评分须填上事件严重性评分）24小组练习小组练习请各组依前述事件案例请各组依前述事件案例填写事件初始因应报告填写事件初始因应报告252.2.成立调查小组成立调查小组挑选组员挑选组员事件的主角事件的主角（受伤员工受伤员工,目击者目击者,直属主管直属主管）安全安全/紧急反应主管紧急反应主管技术人员技术人员工程师工程师专家专家操作操作/维护人员维护人员工会代表工会代表调查组长的责任调查组长的责任召开与主持会议召开与主持会议保证调查及时保证调查及时,彻底彻底确保小组成员的参与确保小组成员的参与确保报告的完整性确保报告的完整性向管理阶层沟通调查的情况向管理阶层沟通调查的情况小组讨论小组讨论请依事件特性请依事件特性,选择适当的事件调查小组成员选择适当的事件调查小组成员.3.3.查找查找事实事实（证据）（证据）。

通过访谈与观察。

通过访谈与观察IwishheIwishhewouldstopwouldstoppokingme!

pokingme!

证据的种类型式证据的种类型式具体的证据具体的证据易消失的易消失的（声音声音,温度温度,压力压力,味道味道,烟雾烟雾,天候天候）不易消失的不易消失的（化学品化学品,工具工具,设备设备,机械机械.）.）人员的证据人员的证据（员工员工,主管主管,同事同事,其它目击者其它目击者）管理管理,操作系统操作系统的证据的证据（训练训练,规则规则,程序程序,记录记录）确认事实确认事实确定并归纳事证确定并归纳事证事件发生过程描述事件发生过程描述按时间顺序按时间顺序伤害、现场有关的化学品、财产损失的描述伤害、现场有关的化学品、财产损失的描述与发生事件有关的装置或设施的技术背景资料与发生事件有关的装置或设施的技术背景资料事件地点的图纸事件地点的图纸相关的作业规程相关的作业规程发生事件的生产流程或设施的危害分析发生事件的生产流程或设施的危害分析安全管理程序和措施安全管理程序和措施确定并归纳事证确定并归纳事证进行现场巡查进行现场巡查/走访走访了解事件发生的环境了解事件发生的环境确定主要的人员、实物和文件证据确定主要的人员、实物和文件证据确定由于事件抢救活动确定由于事件抢救活动,给事件现场带来的变化给事件现场带来的变化仔细确认事件现场的实际状况仔细确认事件现场的实际状况（例子：

容器被吹到北例子：

容器被吹到北面面2020米米,“受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着）在图纸上标注在图纸上标注访谈时应该访谈时应该:

倾听倾听同情同情设身处地设身处地先询问一般性问题再问特定性问题先询问一般性问题再问特定性问题持正面的态度持正面的态度鼓励鼓励（做笔记做笔记）给予充分的时间给予充分的时间访谈时访谈时,不该不该:

先入为主先入为主指责指责审问审问以特定问题开始问起以特定问题开始问起打断讲述打断讲述-插嘴插嘴缺乏耐心缺乏耐心-不耐烦不耐烦问题类型问题类型一般性一般性：

允许人员提供任何有关的讯息：

允许人员提供任何有关的讯息特定性特定性：

集中话题：

集中话题,得到更详细得到更详细/明确的信息明确的信息结结束：

寻求确认、否认或是简短的回答束：

寻求确认、否认或是简短的回答确定性回应确定性回应重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。

重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。

集中您注意力集中您注意力确保正确的理解您所听到的信息确保正确的理解您所听到的信息加强对自己理解能力的信心加强对自己理解能力的信心.访谈、对话及访谈、对话及回应练习回应练习感受询问人不同的响应态度感受询问人不同的响应态度关键因素4.4.确定造成事件的关键因素。

确定造成事件的关键因素。

天候天候设备设备判断判断速度速度劳保用品劳保用品训练训练照明照明分心分心,干扰干扰事实事实证据、信息的过滤证据、信息的过滤查找的范围查找的范围直接直接因素因素人为因素人为因素管理系统因素管理系统因素确定根本原因确定根本原因管理系统管理系统许多根本原因是来自于许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且我们的管理系统，而且并不易被发现并不易被发现。

根本原因根本原因-WhyWhy直接直接直接直接因素因素因素因素天候、天候、天候、天候、化学品、化学品、化学品、化学品、工具工具、人员防护装备、人员防护装备、机器机器人为因素人为因素人为因素人为因素员工、员工、员工、员工、主管、主管、主管、主管、承包商承包商承包商承包商.管理系统因素管理系统因素管理系统因素管理系统因素训练、文件