呼吸内科诊疗规范Word下载.docx

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1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

治疗原则和方案：

1．一般治疗：

多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物，适当休息。

2．抗感染治疗：

目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病毒药物，以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。

细菌感染可用青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑）、呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、加替沙星）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）等药物。

3．对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药。

急性气管-支气管炎诊疗规范

急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管-支气管粘膜所造成的急性炎症。

【病史与症状】

1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。

2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般3-5天可消退。

3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。

相当一部分人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。

4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。

【体征】

可无异常体征。

部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。

【辅助检查】

1、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。

【诊断要点】

1、按照病史和体征可建立临床诊断。

2、病程超过三周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他疾病鉴别。

【鉴别诊断】

1、支气管哮喘

2、上气道综合征

3、胃食道反流

4、肺炎

【治疗原则及方案】

1、一般处理：

休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟，避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。

2、对症处理：

（1）止咳：

用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合剂等。

严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次），但有排痰障碍者禁用。

加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。

（2）祛痰：

可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3次/天）；

还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。

（3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg/次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）、左西替利嗪（5mg/次，2次/天）等。

（4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（0.2/次，2次/天）阿斯美（又名：

强力安喘通，2粒/次，3次/天）、β受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（0.5-1ml、次2-3次/天）、博利康尼（5mg2-3次/天）等雾化吸入。

根据病情可用药1-2周。

（5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚0.5g/次，3-4次/天，尼美舒利50-100mg次2次/日（12岁以下儿童禁用）、复方氨基比林4-6ml/天肌注等。

3、抗感染治疗：

（1）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。

（2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，应合理应用抗生素。

在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林等药物。

需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁等）、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）药物。

应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整。

（3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可应用抗病毒药物治疗。

咯血诊疗规范

1、病因：

咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：

血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。

2、症状：

询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：

（1）呼吸道症状：

咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。

（2）全身症状：

有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。

【体格检查】

除注意原发病因有关体查外，应注意：

1.全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。

2.头部：

鼻、咽喉、口腔的检查。

3.颈部：

颈静脉、颈动脉、气管位置。

4.胸部：

外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。

5.心脏：

心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。

6.肺部：

呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。

7.腹部：

有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。

8.四肢：

杵状指（趾）、浮肿。

【辅助检查】

1.实验室检查：

除原发病因检查，血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。

必要时查血气。

2.器械检查：

（1）胸片，必要时CT检查（一般于咯血停止后进行）；

（2）心电图，必要时作心动超声。

（3）纤维支气管镜：

掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；

（4）选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：

适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以

上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。

【诊断要点】

1.病史：

突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。

2.体征：

（1）如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。

（2）常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。

（3）部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。

3．实验室检查：

（1）痰病原学及痰细胞学为必检项目。

（2）胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。

（3）不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。

【鉴别诊断】

1.呕血：

多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。

失血量大，失血性休克较咯血多见。

2.鼻咽或口腔出血。

【治疗原则及方案】

（1）消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。

（2）咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。

（3）大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。

（4）咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。

2.止血治疗:

（1）垂体后叶素：

用法为10单位加入生理盐水20～40毫升静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250亳升静滴。

高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。

（2）酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。

较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。

（3）抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。

3．失血过多者可少量多次输给新鲜血。

4．经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。

5．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。

支气管扩张症诊疗规范

【临床表现】

1、病史与症状：

（1）慢性咳嗽、大量脓痰

（2）间断咯血，少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血而无咳嗽、咳痰。

（3）反复继发感染痰量增多时可伴发热、乏力、食欲减退和贫血等全身症状。

2、体征：

肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。

可伴有杵状指。

【X线检查】

1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。

2、胸部高分辨CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。

3、支气管造影可确诊。

【诊断标准】

1、临床诊断标准：

①慢性咳嗽

②大量脓痰

③间断咯血

④反复肺部感染

⑤肺部持续存在局限性湿啰音

⑥排除阻塞性炎症、慢性肺脓肿等引起上述改变的疾病，

⑦胸部平片符合支气管扩张的改变。

2、确诊实验：

胸部高分辨CT扫描或支气管造影可见扩张的支气管。

治疗原则：

去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。

（一）病原治疗：

尽可能的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎。

慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎应积极根治。

（二）保持气道通畅，积极排除痰液

1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物

2、祛痰剂：

常用的有氨溴索、富露施、溴己新、祛痰灵、羧甲司坦等。

3、体位引流：

每日2-3次，每次15-30分钟，引流时伴以叩拍胸背，效果更好。

4、雾化吸入

①β2激动剂和/或M受体阻滞剂、氨溴索、培美他尼等，可帮助痰液排出。

②抗生素：

不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。

③糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。

5、纤维支气管镜吸痰：

适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。

（三）控制感染：

急性加重期，宜应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等）。

反复感染，治疗效果不佳者，宜反复作痰细菌学（包括结核菌）检查。

注意混合感染的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。

疗程应个体化，长短取决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等，一般为1-3周。

（四）慢性长期治疗的选择：

1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。

2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。

3、反复感染者可试用免疫增强剂。

（五）伴发病的治疗：

部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。

尤其是合并有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩张的病情。

（六）大咯血的处理：

1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。

对于烦躁、剧咳者，在无严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备，必要时行气管插管或气管切开。

2、垂体后叶素。

3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降低出血部位的灌注压。

4、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。

5、其他药物：

如6氨基已酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）、安络血（Adrenosin