《诊断学基础》考点解析Word下载.docx

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体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

（布鲁菌病）

5.回归热：

体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。

（回归热、霍奇金病、周期热）

6.不规则热：

发热的体温曲线无一定规律。

（结核病、风湿热、支气管肺炎）

二、胸痛

胸痛的鉴别要点：

特点

胸壁疾病

胸膜病变

心绞痛,心肌梗死

食管,纵膈疾病

部位

固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线

患侧腋中线肺底部

胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧

胸骨后

性质

隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛

干性胸膜炎为尖锐刺痛

压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈

食管炎为烧灼痛;

纵膈肿瘤为闷痛

持续时间

不定.带状疱疹可持续数周

粘连性胸膜炎为长期钝痛

心绞痛短暂（<

15分钟）心肌梗死时长

纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重

影响因素

压迫局部或胸廓活动时加剧

咳嗽,呼吸时加剧

心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解;

心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不明显

吞咽食物时出现或加重

三、咯血

咯血与呕血区别:

鉴别

咯血

呕血

病史

肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等

消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃癌等。

出血前症状

喉部痒感、胸闷、咳嗽等

上腹不适、恶心、呕吐等

出血方式

咯出

呕出

血色

鲜红

棕黑、暗红、有时鲜红

血中混有物

痰、泡沫

食物残渣、胃液

酸碱反应

碱性

酸性

黑便

无

有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日

出血后痰性状

常有血痰数日

无痰

四、呼吸困难

1.三种肺源性呼吸困难表现

鉴别要点

吸气性呼吸困难

呼气性呼吸困难

混合性呼吸困难

原因

各种原因引起的上呼吸道（喉,气管,大支气管）狭窄和阻塞

肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大

肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致

主要表现

吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷（三凹征）

呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢

呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快

伴随症状

常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音

伴有广泛哮鸣音

常伴有呼吸音异常（减弱或消失）

临床表现

喉部疾患,如喉水肿;

气管疾病,如支气管肿瘤

支气管哮喘;

喘息型慢性支气管炎;

慢性阻塞性肺气肿

重症肺炎;

重症肺结核;

大面积肺不张;

大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸

2.心源性呼吸困难

呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:

①劳力性呼吸困难:

在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解

②端坐呼吸:

平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度

③夜间阵发性呼吸困难.:

左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.

五、水肿

1.水肿的病因：

全身性水肿

心性水肿

右心衰竭，慢性缩窄性心包炎，最早出现于踝内侧

肝性水肿

肝硬化失代偿期，门静脉高压症

肾性水肿

各种肾炎和肾病综合症，眼睑与颜面水肿，常伴高血压、蛋白尿、管型尿、血尿

营养不良性水肿

低蛋白血症，维生素B缺乏

其他原因性水肿

如药物性水肿

局部性水肿

各种组织炎症引起的局部改变

局部静脉和淋巴回流受阻

淋巴炎、丝虫病、手术损伤淋巴结

血管神经性水肿

属变态反应性疾病

2.心源性与肾源性水肿的鉴别

鉴别点

心源性水肿

肾源性水肿

开始部位

从足部开始，向上延及全身

眼睑，颜面开始，蔓延至全身

发展快慢

发展非常缓慢

发展迅速

水肿性质

比较坚实，移动性较少

质软而移动性大

伴有心功不全病征：

如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等

高血压，蛋白尿，血尿，管型尿

六、呕血与黑便

1.呕血的常见原因

1食管疾病,如食管癌

2胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡

3肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂

a）全身性疾病,如血液病中的白血病

2.呕血出血量的估计:

b）出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;

c）达60ml可出现黑便;

d）胃内蓄积300ml时可出现呕血;

e）出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭

七、黄疸

1.黄疸的定义:

血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。

血清中总胆红素浓度增高达34.2mol/L以上（2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，称为显性黄疸。

2.三种黄疸的鉴别

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

阻塞性黄疸

溶血疾病（误输异型血,疟疾,蚕豆病）

肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史

结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦

症状与体征

贫血,血红蛋白尿,脾肿大

肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大

黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒

胆红素测定

UCB↑

UCB↑,CB↑

CB↑

CB/TB

<

20%

>

30%

60%

尿胆红素

-

+

++

尿胆原

增加

轻度增加

减少或消失

ALT,AST

正常

明显增高

可增高

ALP

其他

溶血的实验室表现,如网织红细胞增多

肝功能试验检查结果有异

影像学发现胆道梗阻病变

八、意识障碍

意识障碍分类

嗜睡,表现为持续性睡眠;

最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠

昏睡,表现为熟睡状态;

近乎不省人事,处于熟睡状态,

昏迷,表现为意识丧失.，分浅昏迷和深昏迷，最严重的意识障碍，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。

第二单元问诊

1.主诉的定义:

即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因.

2.现病史问诊内容:

现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.

包括：

Ø

起病情况与时间、主要症状特点、病因和诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等/

第三单元检体诊断

（一）全身状态检查

1.叩诊音包括:

清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种。

2.嗅诊中常见的异常气味：

痰液：

恶臭—支气管扩张或肺脓肿

脓液味：

恶臭--气性坏疽

呼气味：

大蒜味-有机磷，烂苹果-酮中毒

尿液味：

氨味---膀胱炎

3.体温的正常范围：

口腔温度（36.3C—37.2C）、肛门温度（36.5—37.3C度）、腋下温度（36C—37C度），24小时内波动度一般不超过（1C度）。

4.脉搏:

1.速率：

正常成人：

60～100次/分。

脉搏过速：

﹥100次/分，脉搏过缓﹤60次/分。

2.节律：

正常：

规整，异常：

不齐-早搏、短绌-房颤。

5.血压

1.正常范围：

成人收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，，脉压；

30-40mmHg。

2.高血压：

收缩压≧140和（或）舒张压≧90mmHg

3.低血压：

小于90/60mmHg

6.常见面容:

甲状腺功能亢进面容:

面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症

二尖瓣面容:

面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.

满月面容:

面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者

（二）皮肤检查

1.皮下出血：

直径小于（2MM）时称为淤点，直径为（3~5MM）者为紫癜，直径大于（5MM以上）者为淤斑，（片状出血）并伴有（皮肤显著隆起）称为血肿。

2.蜘蛛痣：

是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。

多出现在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。

一般认为与雌激增多有关，常见于慢性肝炎、肝硬化时。

慢性肝病患者手掌大、小鱼际常发红，加压后退色，称为肝掌，其机制与蜘蛛痣相同。

3.恶性肿瘤淋巴结转移：

左锁骨上－腹腔癌肿【左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿（如胃癌,肝癌,结肠癌）;

】

右锁骨上－胸腔癌肿【右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿（如肺癌,食管癌）】

鼻咽癌－颈部淋巴结

乳腺癌－腋下淋巴结

（三）头部检查

1.瞳孔大小的改变

瞳孔——正常2-5mm，两侧等大等圆.瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;

瞳孔扩大见于阿托品中毒;

双侧瞳孔不等大见于脑疝（压迫一侧动眼神经

缩小（<

2mm）

虹膜炎、有机磷杀虫药中毒、吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱等

扩大（>

5mm）

外伤、颈交感神经刺激、阿托品、青光眼绝对期、视神经萎缩、濒死状态、

双侧大小不等

脑外伤、脑肿瘤、脑疝

2.麻疹粘膜斑,在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,是麻疹的早期特征.

3.扁桃体肿大的分度（三度）

✧I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓

✧II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;

✧III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线

（四）颈部检查

1.颈静脉怒张的定义及意义:

在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征（受压）.

2.甲状腺肿大的分度:

●不能看出肿大但能触及者为I度;

●既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;

●肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度

（五）胸壁及胸廓检查

1.异常胸廓：

桶状胸:

胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.扁平胸：

前后径短于横径一半，肺结核。

2.潮式呼吸:

潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸