全科主治医师专业知识讲义1201文档格式.docx
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电击伤
中暑
淹溺
意外伤害
知识点一、心搏骤停与心肺复苏
【概述】
心源性心脏骤停的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病。
【诊断要点】
1.主要条件
(1)意识突然丧失。
(2)大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。
仅此两条即可确诊为心脏骤停。
2.其他条件
(1)呼吸断续或停止。
(2)面色苍白或发灰或发绀。
(3)瞳孔散大。
3.心电示波或心电图
(1)心室颤动:
为最常见类型。
(2)心室静止:
心室肌完全丧失收缩活动,呈静止状态。
心电图表现为一直线或仅有心房波,多在心脏骤停3~5分钟时出现。
(3)心电-机械分离:
为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。
【处理要点】
(一)基础生命支持
1.判断心脏骤停 意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。
2.安置复苏体位 取仰卧位,背垫硬板。
3.心肺复苏的ABC步骤
(1)开放气道(A)。
(2)口对口人工呼吸(B):
“一看二听三感觉”,每次约1.5s,吹气量500~600ml。
(3)胸外心脏按压(C):
胸骨下1/3,下压深度4~5cm,频率100次/分。
4.心前区捶击 左手掌置于胸外心脏按压部位,右手握“空心拳头”,在距左手背1尺左右高度,以中等力量垂直向下迅速捶击1次。
5.单人复苏操作 先口对口人工呼吸2次,以后按30:
2做胸部按压与口对口人工呼吸,反复进行。
以按压-通气比率30:
2为一个循环周期,在连续做五个周期(约2分钟)后,重新评估。
6.心肺复苏的有效指标
(1)可触摸到颈动脉搏动。
(2)面色由发绀转为红润。
(3)出现自主呼吸,瞳孔由大变小,对光反射恢复。
7.终止抢救的标准
(1)心肺复苏成功。
(2)脑死亡:
①深昏迷,对痛无反应,无自主活动;
②自主呼吸停止;
③瞳孔散大、固定;
④脑干反射消失;
⑤脑电图平波。
(3)经充分的复苏30分钟以上,无心电活动者。
(二)进一步生命支持:
救命和恢复中枢神经系统功能的目的。
1.建立人工气道
2.复苏用药 用药途径以静脉给药为首选,常用药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮及安定等。
心内注射给药目前不主张应用。
3.心脏电击除颤 是终止心室颤动的最有效方法,有条件应尽早应用。
一般成人首次除颤电能为200J,无效时再以200~300J行第二次除颤,仍无效再以360J行第三次除颤。
(三)延续生命支持及脑复苏
1.维持正常循环功能
2.维持呼吸功能 主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。
3.以头部为重点的全身低温疗法。
可选用冰袋或冰帽降温。
4.脱水疗法 常用20%甘露醇(125~250ml静滴)降低颅内压。
如与速尿(20~40mg静注)联合使用,脱水降颅压效果更为明显。
5.皮质激素的应用 首选药为地塞米松。
6.应用促进脑细胞代谢药物 ATP、辅酶A、细胞色素C等“能量合剂”。
知识点二、现场急救基本技术
(一)创伤急救基本技术 处理原则为“先救命、后治伤”。
1.止血
(1)包扎和加压包扎止血。
(2)指压止血。
(3)加垫屈肢止血。
(4)填塞止血。
(5)止血带止血:
用于四肢大血管损伤,结扎部位上肢应在上臂上1/3段,下肢应在大腿中、下1/3交界处,止血带持续时间一般不超过2~3小时,且每隔40分钟松解一次,故应注明上止血带时间。
2.包扎 包扎时最常用的是卷轴绷带包扎法。
包扎方向应自下而上,由左向右,自远心端向近心端包扎,以助静脉血液回流。
包扎四肢应暴露出指或趾,以便观察外周血运和感觉。
如腹部伤口有脏器脱出
(如肠、网膜等),不要将脱出物送回腹腔,而用敷料盖上,扣上容器,再做腹部包扎。
3.固定 骨折固定应遵循以下原则:
①外固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节;
②应在骨隆起处垫好棉垫,以防擦伤、压伤皮肤;
③固定时应将指(趾)端外露,以便观察血液循环。
4.搬运
知识点三、休克
(一)临床特征
1.休克早期 血压变化不明显,常有交感神经兴奋的症状或体征。
2.休克中期 多表现为神志淡漠、迟钝,严重者可出现昏迷。
血压明显降低,脉快而弱,浅表静脉萎陷,明显口渴,发绀,呼吸急促,尿少甚至无尿。
3.休克晚期 昏迷,血压极低或测不到,对升压药不敏感,可伴皮肤、黏膜及内脏出血,常合并多脏器功能衰竭。
(二)诊断指标
1.有诱发休克的病因。
2.意识障碍。
3.脉细速(>
100次/分),或不能触到。
4.四肢湿冷,皮肤出现花纹,黏膜苍白或发绀,尿量<
30ml/h或尿闭。
5.收缩压<
80mmHg。
6.脉压<
20mmHg
7.原有高血压者,收缩压较原水平下降30%以上。
凡符合上述第1项,以及第2、3、4项中的2项和5、6、7项中的1项者即可诊断。
(一)治疗目的 主要是恢复组织灌注。
(二)一般措施
1.体位 仰卧头低位,下肢抬高15°
~20°
,有利于静脉回流,保证脑部供血。
昏迷者头偏向一侧。
2.维持呼吸道通畅、给氧(鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧)。
3.保持正常体温 注意保温及有效的降温。
4.镇静 需要时可使用镇静剂,避免过多搬动。
(三)积极消除病因
(四)补充血容量 各类休克均存在相对或绝对的血容量不足,故扩容是抗休克的基本措施。
1.迅速建立静脉通路
2.液体的选用
3.输液量的掌握原则
4.血容量补足的指标
(1)血压回升,脉压增大。
(2)脉搏速率逐渐下降,搏动有力。
(3)意识(反映脑组织灌流)逐渐清楚,反应良好。
(4)尿量(反映内脏灌流)稳定在30ml/h以上。
(5)肢体温度及色泽(反映体表灌流)改善。
过敏性休克 临床上可见烦躁、弥散性荨麻疹或水肿、背痛、气阻感、咳嗽、支气管痉挛或喉水肿,严重者有低血压、意识丧失、瞳孔散大、大小便失禁和惊厥等,可引起病人突然死亡。
紧急处理是立即脱离过敏原,保持气道通畅,吸氧,无呼吸者气管插管;
喉头水肿者或气道梗阻无法插管者,立即行气管切开术。
静脉用药首选肾上腺素。
知识点四、急性呼吸衰竭
(一)病因诊断
(二)缺氧的临床特征
1.危害程度 取决于缺氧的发生速度、严重程度和持续时间。
2.组织耐受力 神经系统最差;
骨骼肌肉系统最强。
3.临床表现 为发绀、呼吸困难、呼吸频率加快、节律不规则、谵妄、昏迷、血压上升、心率加快,进而血压下降,重者心跳停搏。
(三)二氧化碳潴留的临床特征
1.危害程度 轻度升高可刺激中枢神经系统、呼吸、循环系统引起兴奋,持续升高则起抑制作用。
2.容易发生呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒及高钾血症。
3.临床表现为头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷、多汗、球结膜水肿、扑翼性震颤、血压下降。
(四)实验室检查 静息状态、呼吸室内空气、海平面高度的情况下,除外心血管疾病等原因,Pa02<
8kPa(60mmHg)和(或)PaC02>
6.7kPa(50mmHg),即可诊断。
知识点五、急性呼吸困难
【诊断要点】 根据主要的发病机制,可将呼吸困难分为下列五种基本类型。
(一)肺源性呼吸困难:
1.吸气性呼吸困难2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难
(二)心源性呼吸困难
(三)中毒性呼吸困难 酸中毒大呼吸。
潮式呼吸。
(四)血液病引起的呼吸困难
(五)神经精神因素引起的呼吸困难
1.紧急畅通气道
2.迅速吸氧。
3.哮喘患者可吸入异丙肾上腺素气雾剂,同时给予地塞米松5~10mg肌注、静注或静滴;
也可静脉滴注氨茶碱。
4.急性左心衰竭患者要双下肢下垂,肌注呋塞米,舌下含服硝酸甘油。
5.气胸患者患侧制动,同时给予镇静、镇咳治疗。
【转诊事项】有下列情况者,应及时转诊:
1.呼吸困难伴发热,应明确有无肺部感染、急性胸膜炎、急性心包炎等。
2.呼吸困难伴胸痛,有可能是自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。
3.发作性呼吸困难除支气管哮喘外,常可见心源性哮喘,以及各种过敏反应性疾病。
4.产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克,应考虑为肺羊水栓塞。
5.胸、腹部大手术后突然呼吸困难,须除外肺不张。
长骨骨折后出现呼吸困难,应除外脂肪栓子引起的肺栓塞。
知识点六、急性呼吸窘迫综合征
(一)原发病因诊断
1.直接肺损伤
2.间接原因
(二)临床特点
1.患者多为青壮年。
2.急性起病,在原发病救治过程中(6~48小时内)突发呼吸频率加快(30~50次/分),呼吸困难,鼻翼扇动,烦躁不安,发绀明显,辅助呼吸肌运动增强,肺泡呼吸音减弱伴湿性啰音。
吸氧不能缓解症状。
3.辅助检查
(1)胸片:
早期肺纹理增强,继而迅速出现双肺弥漫性浸润影。
(2)血气分析:
吸入氧浓度大于50%时,Pa02仍低于8.0kPa(60mmHg)。
早期PaC02正常或偏低,后期可增高。
4.除外左心衰竭引起的肺水肿和慢性肺部疾病。
1.积极治疗原发病。
2.纠正缺氧:
目前公认有效的通气方式是呼气末正压通气(PEEP)。
3.合理输液 控制入量呈轻度负平衡(-1000~-500ml),早期尽量给晶体液。
4.糖皮质激素的应用 意见不一。
5.防治并发症
知识点七、自发性气胸
1.诱因 剧咳、用力屏气、剧烈运动、提取重物等。
2.症状
(1)胸痛:
突然发生,锐痛,深吸气加重。
(2)呼吸困难:
张力性气胸明显,重者可发生呼吸衰竭。
(3)刺激性干咳。
(4)休克:
血压下降、大汗、发绀、脉细速,可很快昏迷死亡。
3.体征 患侧胸廓膨隆,运动减弱,肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,肝浊音界消失,语颤减弱,呼吸音消失,气管移向健侧。
4.辅助检查 胸片显示积气部位透光度增强,肺纹理消失,肺被压缩向肺门区。
1.保持镇静,减少搬动。
2.卧床休息,吸氧。
3.有哮喘和慢性支气管炎者可给氨茶碱,咳嗽者可给止咳药。
4.动态观察 肺压缩在25%以下的闭合性气胸,2~4周后也可自行吸收。
5.胸穿排气 胸腔积气量大伴呼吸困难,尤其是张力性气胸者,应紧急排气。
穿刺部位选在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4~5肋间。
6.闭式引流排气 积气量大的张力性气胸、开放性气胸、抽气治疗后反复发作者。
7.胸膜腔粘连术和手术治疗。
知识点八、急性上消化道出血
(一)确定上消化道出血
1.呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。
2.周围循环衰竭 取决于出血量及速度。
3.肠源性氮质血症。
4.发热 一般为不超过38℃的低热,持续