全科主治医师专业知识讲义1201文档格式.docx

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电击伤

中暑

淹溺

意外伤害

　　知识点一、心搏骤停与心肺复苏

　　【概述】

　　心源性心脏骤停的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病。

　　【诊断要点】

　　1.主要条件

（1）意识突然丧失。

（2）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。

　　仅此两条即可确诊为心脏骤停。

　　2.其他条件

（1）呼吸断续或停止。

（2）面色苍白或发灰或发绀。

　　（3）瞳孔散大。

　　3.心电示波或心电图

（1）心室颤动:

为最常见类型。

（2）心室静止:

心室肌完全丧失收缩活动，呈静止状态。

心电图表现为一直线或仅有心房波，多在心脏骤停3～5分钟时出现。

　　（3）心电-机械分离:

为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。

　　【处理要点】

（一）基础生命支持

　　1.判断心脏骤停　意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。

　　2.安置复苏体位　取仰卧位，背垫硬板。

　　3.心肺复苏的ABC步骤

（1）开放气道（A）。

（2）口对口人工呼吸（B）：

“一看二听三感觉”，每次约1.5s，吹气量500～600ml。

　　（3）胸外心脏按压（C）：

胸骨下1/3，下压深度4～5cm，频率100次/分。

　　4.心前区捶击　左手掌置于胸外心脏按压部位，右手握“空心拳头”，在距左手背1尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶击1次。

　　5.单人复苏操作　先口对口人工呼吸2次，以后按30:

2做胸部按压与口对口人工呼吸，反复进行。

以按压-通气比率30:

2为一个循环周期，在连续做五个周期（约2分钟）后，重新评估。

　　6.心肺复苏的有效指标

（1）可触摸到颈动脉搏动。

（2）面色由发绀转为红润。

　　（3）出现自主呼吸，瞳孔由大变小，对光反射恢复。

　　7.终止抢救的标准

（1）心肺复苏成功。

（2）脑死亡:

①深昏迷，对痛无反应，无自主活动；

②自主呼吸停止；

③瞳孔散大、固定；

④脑干反射消失；

⑤脑电图平波。

　　（3）经充分的复苏30分钟以上，无心电活动者。

（二）进一步生命支持：

救命和恢复中枢神经系统功能的目的。

　　1.建立人工气道

　　2.复苏用药　用药途径以静脉给药为首选，常用药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮及安定等。

心内注射给药目前不主张应用。

　　3.心脏电击除颤　是终止心室颤动的最有效方法，有条件应尽早应用。

一般成人首次除颤电能为200J，无效时再以200～300J行第二次除颤，仍无效再以360J行第三次除颤。

　　（三）延续生命支持及脑复苏　

　　1.维持正常循环功能

　　2.维持呼吸功能　主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。

　　3.以头部为重点的全身低温疗法。

可选用冰袋或冰帽降温。

　　4.脱水疗法　常用20%甘露醇（125～250ml静滴）降低颅内压。

如与速尿（20～40mg静注）联合使用，脱水降颅压效果更为明显。

　　5.皮质激素的应用　首选药为地塞米松。

　　6.应用促进脑细胞代谢药物　ATP、辅酶A、细胞色素C等“能量合剂”。

　　知识点二、现场急救基本技术

（一）创伤急救基本技术　处理原则为“先救命、后治伤”。

　　1.止血　

（1）包扎和加压包扎止血。

（2）指压止血。

（3）加垫屈肢止血。

（4）填塞止血。

（5）止血带止血:

用于四肢大血管损伤，结扎部位上肢应在上臂上1/3段，下肢应在大腿中、下1/3交界处，止血带持续时间一般不超过2～3小时，且每隔40分钟松解一次，故应注明上止血带时间。

　　2.包扎　包扎时最常用的是卷轴绷带包扎法。

包扎方向应自下而上，由左向右，自远心端向近心端包扎，以助静脉血液回流。

包扎四肢应暴露出指或趾，以便观察外周血运和感觉。

如腹部伤口有脏器脱出

　　（如肠、网膜等），不要将脱出物送回腹腔，而用敷料盖上，扣上容器，再做腹部包扎。

　　3.固定　骨折固定应遵循以下原则:

①外固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节；

②应在骨隆起处垫好棉垫，以防擦伤、压伤皮肤；

③固定时应将指（趾）端外露，以便观察血液循环。

　　4.搬运

　　知识点三、休克

（一）临床特征

　　1.休克早期　血压变化不明显，常有交感神经兴奋的症状或体征。

　　2.休克中期　多表现为神志淡漠、迟钝，严重者可出现昏迷。

血压明显降低，脉快而弱，浅表静脉萎陷，明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少甚至无尿。

　　3.休克晚期　昏迷，血压极低或测不到，对升压药不敏感，可伴皮肤、黏膜及内脏出血，常合并多脏器功能衰竭。

（二）诊断指标

　　1.有诱发休克的病因。

　　2.意识障碍。

　　3.脉细速（>

100次/分），或不能触到。

　　4.四肢湿冷，皮肤出现花纹，黏膜苍白或发绀，尿量<

30ml/h或尿闭。

　　5.收缩压<

80mmHg。

　　6.脉压<

20mmHg

　　7.原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。

　　凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的2项和5、6、7项中的1项者即可诊断。

（一）治疗目的　主要是恢复组织灌注。

（二）一般措施

　　1.体位　仰卧头低位，下肢抬高15°

～20°

，有利于静脉回流，保证脑部供血。

昏迷者头偏向一侧。

　　2.维持呼吸道通畅、给氧（鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧）。

　　3.保持正常体温　注意保温及有效的降温。

　　4.镇静　需要时可使用镇静剂，避免过多搬动。

　　（三）积极消除病因

　　（四）补充血容量　各类休克均存在相对或绝对的血容量不足，故扩容是抗休克的基本措施。

　　1.迅速建立静脉通路　

　　2.液体的选用

　　3.输液量的掌握原则

　　4.血容量补足的指标

（1）血压回升，脉压增大。

（2）脉搏速率逐渐下降，搏动有力。

　　（3）意识（反映脑组织灌流）逐渐清楚，反应良好。

　　（4）尿量（反映内脏灌流）稳定在30ml/h以上。

　　（5）肢体温度及色泽（反映体表灌流）改善。

　　过敏性休克　临床上可见烦躁、弥散性荨麻疹或水肿、背痛、气阻感、咳嗽、支气管痉挛或喉水肿，严重者有低血压、意识丧失、瞳孔散大、大小便失禁和惊厥等，可引起病人突然死亡。

紧急处理是立即脱离过敏原，保持气道通畅，吸氧，无呼吸者气管插管；

喉头水肿者或气道梗阻无法插管者，立即行气管切开术。

静脉用药首选肾上腺素。

　　知识点四、急性呼吸衰竭

（一）病因诊断

（二）缺氧的临床特征

　　1.危害程度　取决于缺氧的发生速度、严重程度和持续时间。

　　2.组织耐受力　神经系统最差；

骨骼肌肉系统最强。

　　3.临床表现　为发绀、呼吸困难、呼吸频率加快、节律不规则、谵妄、昏迷、血压上升、心率加快，进而血压下降，重者心跳停搏。

　　（三）二氧化碳潴留的临床特征

　　1.危害程度　轻度升高可刺激中枢神经系统、呼吸、循环系统引起兴奋，持续升高则起抑制作用。

　　2.容易发生呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒及高钾血症。

　　3.临床表现为头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷、多汗、球结膜水肿、扑翼性震颤、血压下降。

　　（四）实验室检查　静息状态、呼吸室内空气、海平面高度的情况下，除外心血管疾病等原因，Pa02<

8kPa（60mmHg）和（或）PaC02>

6.7kPa（50mmHg），即可诊断。

　　知识点五、急性呼吸困难

　　【诊断要点】　根据主要的发病机制，可将呼吸困难分为下列五种基本类型。

（一）肺源性呼吸困难：

　　1.吸气性呼吸困难2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难

（二）心源性呼吸困难

　　（三）中毒性呼吸困难　酸中毒大呼吸。

潮式呼吸。

　　（四）血液病引起的呼吸困难　

　　（五）神经精神因素引起的呼吸困难

　　1.紧急畅通气道

　　2.迅速吸氧。

　　3.哮喘患者可吸入异丙肾上腺素气雾剂，同时给予地塞米松5～10mg肌注、静注或静滴；

也可静脉滴注氨茶碱。

　　4.急性左心衰竭患者要双下肢下垂，肌注呋塞米，舌下含服硝酸甘油。

　　5.气胸患者患侧制动，同时给予镇静、镇咳治疗。

　　【转诊事项】有下列情况者，应及时转诊：

　　1.呼吸困难伴发热，应明确有无肺部感染、急性胸膜炎、急性心包炎等。

　　2.呼吸困难伴胸痛，有可能是自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。

　　3.发作性呼吸困难除支气管哮喘外，常可见心源性哮喘，以及各种过敏反应性疾病。

　　4.产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克，应考虑为肺羊水栓塞。

　　5.胸、腹部大手术后突然呼吸困难，须除外肺不张。

长骨骨折后出现呼吸困难，应除外脂肪栓子引起的肺栓塞。

　　知识点六、急性呼吸窘迫综合征

（一）原发病因诊断

　　1.直接肺损伤

　　2.间接原因

（二）临床特点

　　1.患者多为青壮年。

　　2.急性起病，在原发病救治过程中（6～48小时内）突发呼吸频率加快（30～50次/分），呼吸困难，鼻翼扇动，烦躁不安，发绀明显，辅助呼吸肌运动增强，肺泡呼吸音减弱伴湿性啰音。

吸氧不能缓解症状。

　　3.辅助检查

（1）胸片：

早期肺纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润影。

（2）血气分析：

吸入氧浓度大于50%时，Pa02仍低于8.0kPa（60mmHg）。

早期PaC02正常或偏低，后期可增高。

　　4.除外左心衰竭引起的肺水肿和慢性肺部疾病。

　　1.积极治疗原发病。

　　2.纠正缺氧：

目前公认有效的通气方式是呼气末正压通气（PEEP）。

　　3.合理输液　控制入量呈轻度负平衡（-1000～-500ml），早期尽量给晶体液。

　　4.糖皮质激素的应用　意见不一。

　　5.防治并发症

　　知识点七、自发性气胸

　　1.诱因　剧咳、用力屏气、剧烈运动、提取重物等。

　　2.症状

（1）胸痛:

突然发生，锐痛，深吸气加重。

（2）呼吸困难：

张力性气胸明显，重者可发生呼吸衰竭。

　　（3）刺激性干咳。

　　（4）休克：

血压下降、大汗、发绀、脉细速，可很快昏迷死亡。

　　3.体征　患侧胸廓膨隆，运动减弱，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失，语颤减弱，呼吸音消失，气管移向健侧。

　　4.辅助检查　胸片显示积气部位透光度增强，肺纹理消失，肺被压缩向肺门区。

　　1.保持镇静，减少搬动。

　　2.卧床休息，吸氧。

　　3.有哮喘和慢性支气管炎者可给氨茶碱，咳嗽者可给止咳药。

　　4.动态观察　肺压缩在25%以下的闭合性气胸，2～4周后也可自行吸收。

　　5.胸穿排气　胸腔积气量大伴呼吸困难，尤其是张力性气胸者，应紧急排气。

穿刺部位选在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间。

　　6.闭式引流排气　积气量大的张力性气胸、开放性气胸、抽气治疗后反复发作者。

　　7.胸膜腔粘连术和手术治疗。

　　知识点八、急性上消化道出血

（一）确定上消化道出血

　　1.呕血与黑便　是上消化道出血的特征性表现。

　　2.周围循环衰竭　取决于出血量及速度。

　　3.肠源性氮质血症。

　　4.发热　一般为不超过38℃的低热，持续