胆囊结石患者护理个案研究报告文档格式.docx

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摘要

随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。

而且有年轻化的趋势。

在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。

护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。

与病人沟通中，要有自信，也要虚心。

在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。

预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。

不要食过多高脂食品，防止肥胖。

注意饮食卫生。

关键词：

胆囊结石护理个案研究

引言

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。

结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。

临床表现大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。

少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。

主要临床表现如下：

1.胆绞痛

病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。

疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。

部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。

首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年会复发。

2.上腹隐痛

多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。

3.胆囊积液

胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。

分泌黏液性物质，形成胆囊积液。

积液呈透明无色，又称为白胆汁。

4.其他

（1）很少引起黄疸，较轻；

（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管成为胆总管结石；

（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；

（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；

（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

5．Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。

临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩、胆总管正常。

一、个案病史介绍：

（一）病人主诉

反复右上腹痛三年余，再发加重15小时

现病史：

患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。

到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。

门诊B超提示：

“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。

为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。

自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。

患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。

既往史：

有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

出生于1972年，学历高中，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

家族史：

父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。

二系三代否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。

病理生理：

胆囊结石：

一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。

平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；

如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。

发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。

急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。

当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。

如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

（二）治疗方案：

辅助检查：

B超

医师治疗：

腹腔镜胆囊切除术（LC）右肝下引流管，给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾。

（三）护理诊断和方案

病人能说出引起焦虑的原因，病人能采取应对焦虑的有效方法，.病人了解手术和目的，并接受LC手术；

.病人能有良好的个人卫生习惯，懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述伤口感染的先兆感。

P1：

疼痛R/T：

与胆囊结石反复发作有关

P2：

焦虑R/T：

与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关

P3：

舒适的改变R/T：

与手术创伤病人角色强化有关

P4：

潜在并发症---感染R/T：

与腹部有切口，腹部有引流管有关

护理目标：

减轻病人的疼痛

护理方案：

.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。

术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动

二、术前护理

护理方法

1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。

2．进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食

3.配合术前准备卧床休息，协助病人采取舒适的体位，采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧，使腹痛减轻.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢。

向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。

.遵医嘱应用解痉止痛药

三、术中护理

（一）护理措施

1.向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。

2.去震平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸

3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；

术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连

4.术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。

饮食要低脂、易消化、多进：

食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅

5.并发症的观察和护理：

注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。

注意有无高碳酸血症、酸中毒等。

护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。

（二）用药护理：

头孢曲松静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～15分钟滴入。

对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。

头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。

如新生儿（≤28天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。

奥美拉唑：

对本品过敏者禁用。

严重肝肾功能不全者慎用。

氯化钾：

静滴每次用１０％１０ｍｌ，用５％－１０％葡萄糖液５００ml稀释或根据病情酌定用量。

静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般不超过０．２％－０．４％，治疗心律失常时可加至０．６％－０．７％），否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。

绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉注射。

（三）减轻或控制疼痛

切口疼痛的缓解；

（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。

（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。

（3）用腹带外固定。

（4）采取半卧位，减轻切口力，减轻疼痛。

（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口力减轻疼痛。

（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。

（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。

（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。

（四）降低体温

1、降温：

根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。

2、控制感染：

遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。

（五）营养支持

1、对梗阻未解除的禁食病人：

通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。

2、梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

四、术后护理

（一）防止皮肤破损

1、提供相关知识：

胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。

应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。

2、保持皮肤清洁：

可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3、瘙痒剧烈者：

可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。

4、注意引流管周围皮肤的护理：

若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。

若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。

（二）并发症的预防和护理

1、出血的预防和护理

术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。

（1）、卧床休息：

对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。

（2）、改善和纠正凝血功能：

遵医嘱予以维生素K110mg肌注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。

（3）、加强观察：

术后早期若病人腹腔引流管引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人