接诊记录68326Word文件下载.docx

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模板2：

反流性食管炎浅表性胃炎

反酸，胃痛半月。

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

一般情况可，大小便正常。

反流性食管炎，浅表性胃炎。

反流性食管炎、浅表性胃炎

1.吗丁啉片2片口服1日2次；

胃达喜片2片嚼服1日3次；

泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；

2.清淡饮食

模板3：

反流性食管炎

反酸、烧心半月。

半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。

遂来诊。

PE：

BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

剑突下压痛，腹平软，余无异常。

辅检：

2015年胃镜：

浅表性胃炎反流性食管炎

1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；

胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；

枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；

2.清淡饮食。

处置计划：

1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×

3天；

0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×

2.清淡饮食

模板3：

急性肠炎

腹痛、腹泻1天。

于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。

PE:

T36.6℃，BP110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。

1.抗感染、解疗。

胃U胶囊口服1片/3次；

肠炎宁胶囊口服1粒/3次；

蒙脱石散口服1包/3次；

2.清淡饮食，少量多餐。

模板4：

胃、十二指肠溃疡

反复上腹部隐痛3年，加重半月。

患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。

BP120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。

太和胃镜：

1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次；

2.胃达喜片嚼服2片/3次；

3.莫沙必利片口服1片/3次

模板5：

十二指肠溃疡

上腹痛10天。

患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。

BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。

上腹部轻压痛，余无异常。

辅检：

外院胃镜：

2.清淡饮食。

1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×

模板6：

慢性胃炎

上腹痛半月

患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。

既往有慢性胃炎病史10年。

BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

2010年胃镜：

浅表性胃炎伴糜烂

1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次

胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次

胃U胶囊口服1片/3次

1.胃康灵胶囊口服1粒/3次

元和正胃片口服2片/3次

吗丁啉片口服1片/3次

1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×

3天

模板7:

急性呼吸道感染

咳嗽咳痰3天

患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。

无发热、无头痛、无盗汗。

自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。

查体：

T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常。

急性呼吸道感染

1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴

氨溴索注射液100ml静滴

2.注意保暖。

模板8：

急性上呼吸道感染

发热,乏力半天.

患者因受凉后感发热，全身无力半天。

偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。

遂來诊。

T38.9℃，BP120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。

1.四季感冒片4片口服一日三次

抗病毒口服液10ml口服一日三次

2.建议多喝水。

模板9：

发热、头痛1天。

患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。

T36.2℃，BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I°

肿大，心肺听诊无异常。

1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴

2．建议多喝水。

1.对症治疗

清热散结片4片/3次

阿莫西林胶囊2粒/3次

感冒胶囊1粒/3次

2.注意休息，多饮水。

模板10：

鼻塞、乏力半天

患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。

T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。

1.抗感染治疗

四季感冒颗粒1包/3次

感康1片/3次

布洛伪麻缓释片1片/3次

罗红霉素胶囊1粒/2次

模板12：

鼻塞、流涕3天。

患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。

T36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。

1.感冒软胶囊1盒

2.炎可宁片1盒

模板13：

泌尿系感染

尿急、尿频，伴尿痛1天。

患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。

生命体征平稳，心肺听诊无异常。

尿常规：

wbc++，血常规：

wbc14.5/L

1.抗感染治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴×

0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×

2.多饮水，注意个人卫生。

0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴×

0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×

2.多饮水，注意个人卫生。

三金片口服4片/3次

左氧氟沙星胶囊口服2片/3次

石淋通片口服4片/3次

诺氟沙星胶囊口服2片/3次

呋喃妥因片口服2片/3次

碳酸氢钠片口服2片/3次

模板14：

脑萎缩

头痛，头晕2天。

患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。

偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。

T36.2℃，BP140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。

（2015-01-04）外院CT示：

1.扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。

2.坚持户外锻炼。

模板15：

大脑供血不足

头痛，头晕3天

患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。

BP140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。

1.扩管、改善循环等对症治疗

0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴×

0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×

2.注意休息，适当锻炼。

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴×

3天

0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×

0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴×

0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴×

模板16：

阑尾炎

转移性右下腹隐痛3天

患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。

T36.2℃，BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。

转上级医院进一步诊治。

模板17：

胆囊炎

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。

T36.2℃，BP100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。

腹平软，右上腹部轻压痛。

腹部B超示：

胆囊壁毛糙；

心电图：

正常。

1.抗炎对症治疗。

5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg静滴×

3天

2.清淡饮食，忌油腻。

模板18：

支气管炎

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。

自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。

T36.9oC,P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。

1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g静滴×

0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml静滴×

2.注意保暖，多喝水。

模板19：

带状疱疹