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1、模板2：反流性食管炎 浅表性胃炎反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。一般情况可，大小便正常。反流性食管炎，浅表性胃炎。反流性食管炎、浅表性胃炎1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次；胃达喜片 2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次； 2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎反酸、烧心半月。半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎1.

2、 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次；胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次；枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次；2. 清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎腹痛、腹泻1天。于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。PE:T 36.6，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。1. 抗感染、解疗。胃U胶囊 口服 1片/3次；肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次；蒙脱石散 口服

3、1包/3次；2.清淡饮食，少量多餐。模板4 ：胃、十二指肠溃疡反复上腹部隐痛3年，加重半月。患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：1. 泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次；2.胃达喜片 嚼服 2片/3次；3.莫沙必利片 口服 1片/3次模板5 ：十二指肠溃疡上腹痛10天。患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。 辅检：外院胃镜：2.清淡饮食。1.

4、 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴模板6 ：慢性胃炎上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史10年。BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂1. 兰索拉唑胶囊 口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次胃U胶囊 口服 1片/3次1. 胃康灵胶囊 口服 1粒/3次元和正胃片 口服 2片/3次吗丁啉片 口服 1片/3次1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴3天模板7 : 急性呼吸道感染咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛

5、、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。查体：T 36.5，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。急性呼吸道感染1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴氨溴索注射液 100ml 静滴2. 注意保暖。模板8 ：急性上呼吸道感染发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。T 38.9，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。1. 四季感冒片 4片 口服 一日三次抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次2. 建议多喝水。模板9 ：发热、头痛1天。患者于1天前始发热，在家

6、自测体温39，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。T 36.2，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I肿大，心肺听诊无异常。1. 5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2建议多喝水。1.对症治疗清热散结片 4片/3次阿莫西林胶囊 2粒/3次感冒胶囊 1粒/3次2.注意休息，多饮水。模板10 ：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。1. 抗感染治疗四季感冒颗粒 1包/3次感康 1片/3次

7、布洛伪麻缓释片 1片/3次罗红霉素胶囊 1粒/2次模板12 ：鼻塞、流涕3天。患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。T 36.5，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。1. 感冒软胶囊 1盒2. 炎可宁片 1盒模板13 ：泌尿系感染尿急、尿频，伴尿痛1天。患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。生命体征平稳，心肺听诊无异常。尿常规：wbc+ ，血常规：wbc 14.5/L1. 抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴2.多饮水，注意个人卫生。0.9%氯化钠

8、注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴2. 多饮水，注意个人卫生。三金片 口服 4片/3次左氧氟沙星胶囊 口服 2片/3次石淋通片 口服 4片/3次诺氟沙星胶囊 口服 2片/3次呋喃妥因片 口服 2片/3次碳酸氢钠片 口服 2片/3次模板14 ：脑萎缩头痛，头晕2天。患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。T 36.2，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。（2015-01-04）外院CT示：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。2. 坚持户外锻炼。模板15

9、 ：大脑供血不足头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。1 . 扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴2. 注意休息，适当锻炼。1. 扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴0.9%氯化钠注

10、射液250ml+红花注射液20ml 静滴 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴模板16 ：阑尾炎转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。T 36.2，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。转上级医院进一步诊治。模板17 ：胆囊炎上腹部疼痛2小时。患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。T 36.2，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。腹部B超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。1. 抗炎对症治疗。5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴3天 2. 清淡饮食，忌油腻。模板18 ：支气管炎患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体/度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴2.注意保暖，多喝水。模板19 ：带状疱疹