《脑死亡判定标准》和《脑死亡判定技术规范》Word文档下载推荐.docx

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2注意事项：

（1）任何刺激必须局限于头面部。

（2）在颈部以下刺激时可引起脊髓反射。

脑死亡时枕大孔以下的脊髓仍然存活，仍有脊髓反射及脊髓自动反射。

脊髓反射包括各种深反射及病理反射。

脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可起头部旋转运动；

刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前、旋后；

刺激腹部引起腹壁肌肉收缩；

刺激下肢引起下肢屈曲、伸展；

进行自主呼吸诱发试验时可出现Lazarus征（典型表现为双上肢肘屈、两肩内收、双臂上举、双手呈张力失调型姿势、双手交叉、旋前伸展）。

（3）脊髓自动反射必须与自发运动相区别，自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性，而脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位。

（4）有末梢性三叉神经病变或面神经麻痹时，不应轻率判定脑死亡。

（5）脑死亡者不应有去大脑强直、去皮质强直、痉挛或其他不自主运动。

（6）脑死亡应与植物状态严格区别。

（二）脑干反射消失1髓孔对光反射：

（1）检查方法：

用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。

光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射）。

检查一侧后再检查另一侧；

光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。

上述检查应反复两次。

（2）结果判定：

双侧直接和间接对光均无反应即可判定为瞳孔对光反射消失。

（3）注意事项；

a脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大（>

4mm），但少数瞳孔可缩小。

因此，不应将瞳孔散大作为脑死亡判定的必要条件。

有些药物如阿托品可以影响瞳孔的大小，但不影响对光反射。

b眼部外伤可影响对光反射的观察。

2角膜反射：

抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触角膜，观察双侧有无眨眼动作。

两侧同样操作。

双侧刺激均无眨眼动作才能判断为角膜反射消失。

（3）注意事项：

a即使没有明确眨眼，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不能判定为角膜反射消失。

b操作规范，避免损伤角膜。

c眼部外伤出血或球结膜水肿可影响角膜反射的出现。

3头眼反射：

用手托起头部，撑开双侧眼脸，将头从一侧急速转向另一侧，观察眼球是否向相反方向转动，检查一侧后查相反一侧。

当头部向左或向右转动时，眼球均固定不动，没有向相反方向的运动，即可判定为差别眼反射消失。

颈椎有外伤时禁做此项检查，以免损伤脊髓。

4前庭眼反射（温度试验）：

将头部抬起30度，用一弯盘贴近外耳道，以备灌水流出用。

用注射器抽吸0-4C冰水20ml，注入一侧外耳道，注入时间为20-30秒，同时抬起两侧眼睑，观察有无眼球震颤。

完成一侧检查后以同样方法测试另一侧。

注水后观察1-3min，若无眼球震颤表示前庭眼反射消失。

a试验前必须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查；

外耳道内有血块或堵塞；

处理后再行检查；

b即使没有明显的眼球震颤，但有微弱的眼球活动，就不能判定前庭眼反射消失；

c头面部外伤造成的眼部出血、水肿可影响眼球活动；

d本试验方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用20C的冷水或体温+-7C的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡的判定。

5咳嗽反射：

（）检查方法：

用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜，引起咳嗽反射。

刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。

a操作规范，以免损伤气管粘膜；

b刺激时即使没有明确的咳嗽，但有胸廓运动时，仍可认为咳嗽反射存在。

（三）自主呼吸停止脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判断自主呼吸停止除根据肉眼观察胸腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸诱发试验来判定。

检查必须按照严格的步骤和方法进行。

1先决条件：

自主呼吸诱发试验必须符合下列条件：

（1）肛温>

=36.5C（如体温低下，可升温）；

（2）收缩压>

=90mmhg或平均动脉压>

=60mmHg（如血压下降，可用药物升压）；

（3）PaCO2>

=40mmHg（不足时，可减少每分钟通气量）；

（4）PaO2>

=200mmHg（不足时，应吸100%氧10－15min）。

2试验方法及步骤：

（1）脱离呼吸机8min；

（2）将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，输入100%O26L/min；

（3）密切观察腹部及胸部有无呼吸运动；

（4）8分钟内测PaCO2不少于两次。

3结果判定：

若PaCO2>

=60mmHg或超过基线水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可确定无自主呼吸。

4注意事项：

自主呼吸诱发试验期间如出现紫绀、低血压、心律失常或其他危险时，应立即终止试验。

三、确认试验

（一）脑电图（EEG）1环境条件：

（1）使用独立电源，对地电阻<

4欧姆，必要时用稳压器；

（2）必要时在脑电图描记期间暂停使用其他电器医疗仪器。

2脑电图仪参数设置：

（1）按国际’10－20系统安放电极，只安放8个记录电极（额极FP1、FP2；

中央C3、C4；

枕O1、O2；

中灏T3、T4）。

按地电极在额中线（Fz）。

（2）电极间距离不应<

10cm。

（3）安放电极前用丙酮或75%酒精去脂。

（4）用盘状电极或针电极固定于头皮已标记的电极位置上。

（5）电极头皮间阻抗100欧姆－10K欧姆，两侧各电极的阻抗应基本匹配。

（6）高频滤波75Hz；

时间常数0.3s。

（7）敏感性2uV/mm。

（8）双耳垂为参考电极。

3脑电图描记：

（1）描记前先做10s仪器校准，将10uV方形波输入各放大器，观察8道放大器敏感性是否一致。

（2）描记参考导联30min。

（3）描记中分别以疼痛刺激双上肢，亮光分别照射两侧瞳孔，观察脑电图有无变化。

（4）描记中病人情况的任何变化及对病人的任何操作（疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等）均应实时记录。

（5）应同时描记心电图。

（6）30min记录的全部资料必须完整保存。

（7）12h在同等条件下重复1次。

4结果判定：

脑电图平直，不出现>

2uV的脑波活动，即脑电静息。

（二）正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）1环境条件：

同EEG2记录技术：

（1）电极的放置：

通常采用盘状表面电极，按国际10-20系统放置。

（2）记录部位：

对侧顶点（C'

3或C'

4，即Cz后2-2.5cm旁开7cm）；

其他记录部位有C6（或C7）Erb点（或锁骨上）。

（3）参考电极：

头部参考为Fz或耳垂（A1和A2）；

周围参考为对侧锁骨或肩峰。

（3）滤波频率：

30Hz-3000Hz。

（5）分析时间：

通常为50ms。

2刺激技术：

（1）刺激参数：

方波脉冲刺激，持续时间0.1-0.5ms；

刺激频率2-5Hz。

（2）刺激强度：

阈刺激强度（以诱发该神经支配的肌肉轻度收缩的强度为宜）。

（3）刺激部位：

腕横纹中点上2cm正中神经走行的部位。

3操作条求：

（1）安放电极时必须使其与头皮之间的阻抗<

5欧姆。

（2）受试者的体温正常（低温可使潜伏期延长）。

（3）每侧测定至少重复2次。

（4）间隔12h以同样条件重复测定。

P14及其以后的电位消失。

（三）经颅多普勒超声（TCD）1探头：

2MHz（兆）脉冲经颅多普勒超声探头和4MHz连续波探头。

2参数设置：

（1）输出功率：

依据每台机器的允许范围而定，信号太弱时可在充许范围内增加初设功率。

（2）取样容积：

长度为10-15mm，通常机器设定的值是15mm，操作过程一般不需要更改，在信息太弱时可增加取样容积。

（3）增益：

可随时调整，使包络线完整地包在频谱外缘，增益过高或过低会产生伪迹。

（4）速度标尺：

要调整到频谱完整适当地显示在屏幕上。

（5）滤过设为低滤过状态：

一般常规TCD机器为了减少血管壁振动造成的伪差都设定为高滤过，在判断脑死亡操作中应该设定低滤过（如50Hz）。

（6）屏幕扫描速度：

4-5s。

（7）基线：

调整到基线上下频谱均能完整地显示在屏幕中。

3检查部位：

（1）颞窗：

位于颧弓上方，眼外眦至耳屏之间。

（2）眶窗：

闭合眼睑上方。

（3）枕下窗或枕旁窗：

位于枕骨粗隆下方或旁开两指处的风池穴。

（4）颈窗：

位于颈前胸锁乳突肌外侧，下颌骨下方。

4探查血管：

（1）大脑中动脉（MCA）：

涂适量超声耦合剂于颞窗，手持2MHz探头水平置于颞窗，超声束指向对侧颞额部，稍施压力，深度40-65mm，血流方向朝向探头。

确认试验：

压迫同侧颈总动脉后血流速度下降。

需要鉴别的相邻血管：

经颞窗在深度55-65mm处可以检测到大脑前动脉（血流方向背离探头）和大脑后动脉（P1段血流方向朝向探头，P2段血流方向背离探头）。

检测大脑后动脉时探头朝向后枕部，压同侧颈总动脉后多数情况下血流速度增高或不变。

（2）颈内动脉虹吸段（SiphonA）：

涂抹少量超声耦合剂于眼窗，手持2MHz探头垂直放置，超声束正对同侧后枕部，不施加压力，探头向左右倾斜不超过15度。

首先在深度40-45mm处检测到眼动脉（OA），正常情况下血流方向朝向探头，呈颅外血管的高阻力低血流谱。

检测到眼动脉后，沿着眼动脉继续加深检测深度，在60-70mm范围内检测颈内动脉虹吸段，正常时血流朝向或背离探头。

（3）椎动脉（VA）和基底动脉（BA）；

涂抹适量超声耦合剂于枕下窗或枕旁窗，,2MHz探头置于上述的其中一个位置。

当位于枕下窗时，探头角度向左前或右前方在深度55-75mm处先检测到血流方向背离探头的左或右椎动脉，然后继续加大深度并将角度调整到朝向眉间正中，至80-100mm，血流方向朝向探头即BA。

当位于枕旁窗时，探头角度朝向同侧前内方先检测到同侧椎动脉，然后加深至基底动脉深度即可。

由于椎基底动脉常扭曲变异而不位于正中，因此，有时需要用不同的窗口进行多次检查。

（4）颈总动脉（CCA）、颈内动脉起始部（ICAex）和椎动脉起始部（VAex）；

将4MHz连续波探头方向朝向心脏置于胸锁乳突肌内侧颈总动脉搏动处，就可以检测到CCA，血流朝向探头。

检测后CCA后，将探头的方向掉转，向着头外侧的方向移动，在下颌角处可以探测到ICA，血流方向背离探头。

检测到CCA后将探头角度向后向外，可以检测到VApro。

5结果判定：

（1）在双侧MCA、SiphonA、VA和BA的任两条脑动脉记录到以下任一种脑血流停止的TCD频谱：

a回荡波：

在一个心动周期内出现正向和反向血流，且两个方面的血流在包络线下的面积几乎相等。

b收缩早期针尖样血流：

收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200ms，收缩峰流速低于50cm/s，在心动周期的其它时间无血流信号。

c无信号：

检测不到脑血流信号。

（2）在颅外两侧CCA、ICAex和VApro也记录